Fores vinstrapport en besvikelse

Foresrapport1I tisdags 20180327 släppte Fores rapporten ”Istället för förbud. Bättre reglering av välfärdsföretag”. Den debattartikel som hörde till lovade ett konstruktivt anslag och jag var på plats på lunchseminariet med de fem forskare som skrivit de ”policy briefs” som rapporten bestod av. Det var en besvikelse. Jag ska försöka förklara hur.

Först: Det här är en av de stora konfliktfrågorna i svensk politik och därtill en fråga som lider svårt av brist på konstruktiva förslag. Det Fores utlovade i sin debattartikel, alltså en konstruktiv uppmaning till alliansen att se och göra något åt problemen och till de rödgröna att släppa sitt ensidiga fokus på vinst, hade verkligen behövts. Som i all politik är det dock svårt att föreslå fungerande åtgärder om det saknas grundläggande förståelse för hur systemen fungerar.

Karin Edmark är docent och lektor vid Institutet för social forskning vid Stockholms Universitet. Hon är också knuten till Institutet för Näringslivsforskning* och forskar om friskolor och skolval. Hennes policy brief handlar om segregation och innehåller inget nytt om sakläget. Vi har problem med segregation, den är större i idéburna än vinstdrivande friskolor, den beror både på bostadssegregation och vårt skolsystem, men det tvistas om vilket problem som ska angripas. Det intressant är Karin Edmarks slutsatser och förslag.

Som alla rimligt insatta förordar hon lottning istället för kötid som urvalsprincip vid översökta skolor. Bra.

Men sedan förordar hon som lösning socioekonomisk kompensation som en del i skolpengen. Well. Det har vi redan! Nästan överallt där det är relevant. Karin Edmark skriver med hänvisning till en snart 10 är gammal rapport att det är ovanligt. Jag är ledsen, men man kan inte forska på det här området och vara så dåligt uppdaterad. Sant är att det finns många kommuner som inte har socioekonomisk kompensation i sin skolpeng, men det beror ju på att många kommuner har så få skolor att frågan inte är aktuell. Det större städerna, där skolvalet är reellt, har alla socioekonomisk kompensation. Om vi ska komma någon vart och peka ut förslag som kan leda framåt kan vi inte föreslå saker som var ovanliga 2009, men som är standard nu.  Mer relevant hade varit att få veta något om vilka effekter man kunnat se av socioekonomisk kompensation. Vi kan i alla fall inte låtsas som att något vi redan gör skulle lösa problem vi har idag.

I en tidigare version av detta blogginlägg skrev jag att jag saknade en problematisering av etableringsfriheten i ett resonemang om ”skolplaceringskriteier”. Efter påpekande från Fores och kontroll per e-post med Karin Edström har jag förstått att hon med uttrycket ”skolplaceringskrieterier” inte avsåg geografisk placering av skolor utan fördelning av elever på olika skolor, alltså det som i ett skolvalssystem brukar kallas urvalskriterier. Av rapporten framgår inte hur hon menar att elever ska ”placeras” på skolor, alltså om det ska ske som urval inom det fria skolvalet eller om det skulle krävas en större inskränkning av skolvalet för att uppnå detta. Det vore intressant att veta mer om.  Jag ber om ursäkt för att jag missförstod detta, men jag kopplade rapporttexten till det Karin sade om att bussa elever på seminariet. Tyvärr innebär detta att Fores rapport i den del som behandlar åtgärder mot segregation inte nämner vikten av skolors placering alls. Det är både synd och förvånande. Synd eftersom det – åtminstone i högre årskurser i grundskolan – är en högst rimlig åtgärd. Förvånande eftersom det är just placeringen av skolor som tillhört de mest uppmärksammade försöken att bryta segregationen på senare år.

Karin Edström vill också belöna personal som lyckas vända utvecklingen i problemskolor. Om det kan man säga att det står varje skolhuvudman, vare sig den heter Academedia eller Västerås kommun, fritt att göra så. Jag tror att det vore mycket bra. Om man däremot vill att det ska byggas in i systemet sätter skolpengen och kravet på likabehandling stopp.

De åtgärder Karin Edstöm föreslår kräver – förutom lottningen – att  skolpengens konstruktion ändras radikalt. Om det dessutom hade stått något som problematiserade etableringsfrihet hade rapporten varit sprängstoff.

Henrik Jordahl, docent i nationalekonomi och även han knuten till Institutet för Näringslivsforskning, skriver under rubriken ”Cherry picking i välfärdsföretag”. Och här plockas det. Inte bara körsbär och russin utan också en rejäl portion äpplen och päron.

Om en vårdcentral har till övervägande fast ersättning blir svårare patienter mindre lönsamma, sade Henrik Jordahl på seminariet. Det står så i rapporten också. Men det har ju alla! Finns inget landsting som är i närheten av att ha över halva ersättningen som besöksersättning. Han har dessutom fel i sak. Den som följer vårdpolitik vet att diskussionen om olönsamma patienter i primärvården framförallt handlar om vårdkrävande patienter som kräver *längre* besök. Det är där skillnaden ligger och det är därför som försök med så kallade äldrevårdcentraler ofta innehåller en komponent med extra ersättning för just längre besök.

Också i ett senare stycke lyser okunskapen om primärvården igenom. Henrik Jordahl skriver att det kan ”vara värt att kombinera olika ersättningsmodeller, till exempel fast och rörlig ersättning i primrvården”. Men hallå? Kan man skriva en sån här brief utan att ens ha läst det mest grundläggande om hur primärvården ersätts? Det är ju inte så att det är särskilt svårt. Avtalen ligger öppet tillgängliga och på senare år har både Riksrevisionen och Myndigheten för Vårdanalys publicerat rapporter i ämnet.

Henrik Jordahl visar sedan med ett exempel där kommunala HVB-hem är mer benägna att avbryta behandlingar av svårbehandlade ungdomar än privata. Well. Här bortser Henrik helt från affärsmodellen. HVB ingår inte i LOV utan HVB-hem är i allmänhet upphandlade i konkurrens. Det kommunala HVB-hemmet och det privata har alltså helt olika förutsättningar och incitament. Det går inte att kalla det för kommunal russinplockning när man jämför äpplen och päron. De svåraste HVB-fallen betingar ofta mycket höga priser på den privata marknaden där aktörer som Jan Emanuel Johansson verkar.

Mats Bergman, professor i nationalekonomi och tidigare chefsekonom vid konkurrensverket skriver utan några egentliga argument säger att det är bakvänt med vinstreglering på en marknad med prisreglering. Nu är jag ingen större supporter av vinstreglering heller, men någon ordning får det väl ändå vara? Mats Bergman skriver att vinstreglering normalt bara brukar användas när det gäller infrastruktur och där företagen har någon sorts monopolställning. Sen skriver han att välfärdsföretagen är antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens. ”Därför finns det egentligen inget behov av en vinstreglering”. Vi tar det i detalj. Man kan inte slå ihop ”antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens” till en grupp. Självklart finns det inget skäl att ha vinstreglering när man handlar upp i konkurrens. Då är det ju en riktig marknad. En sån vi som gillar marknad gillar. Men så är det ju inte i stora delar av välfärdssektorn. Där gäller prisreglering, alltså lika betalt för alla och dessutom ofta etableringsfrihet. Då måste man på något sätt säkra att man får leverans för pengarna. Antingen genom tydliga krav, mycket detaljerad styrning, eller någon form av vinstbegränsning. Det går inte avfärda det som en dubbelreglering. Även om inte jag heller är överförtjust i idén om just vinsttak. Jag är mera för krav som jämnar ut spelplanen.

Genom hela seminariet och rapporten finns det två områden som i vanlig ordning när det gäller vinstdebatt lyser med sin frånvaro:

Det första är förskolan. Trots att vi där har verkliga och helt öppna problem med russinplockning i form av öppettider. Den förskola som bara har öppet 8-17 stänger såklart medvetet ute vissa grupper föräldrar jämfört med den som har öppet 630-18. Detta helt utan ekonomisk konsekvens eftersom ersättningen fortfarande ofta är per barn och utan hänsyn till öppettider.

Det andra är personalens villkor. Det är för mig obegripligt att inte fler ser att krav på arbetsvillkor i många fall skulle lösa inte bara en del upplevda problem med vinster utan det skulle också jämna ut konkurrensen och göra det svårare för oseriösa företag. Sådan som alla säger sig vilja.

Fanns det då inget bra? Jo. Juristen Jörgen Hettnes policy brief om hur idéburna organisationer missgynnas eller hindras av en ofta onödigt hård svensk tillämpning av EU-regler hade förtjänat ett bättre sällskap. Där finns flera intressanta saker som kanske till och med får förtjäna ett eget blogginlägg. Även Lina Maria Ellegårds text om problemen med tillitsbaserad styrning av vinstdrivande företag har flera intressanta ingångar. Inte minst om att det är lätt att prata om tillit, men när den politiska verkligehten tränger sig på blir det lätt att ett parti tar till detaljreglering i alla fall. (Ja, jag menar mobilförbud.)

Fyra test på ett vinstförslag

Ett bra första test i vinstdebatten är att kolla om de som diskuterar nämner skillnad i affärsmodell mellan olika delar i välfärden eller om de talar om välfärd i någon sorts generell mening. Fores rapport och seminarium hamnade tyvärr helt i det senare facket. Det är inte särskilt meningsfullt. För att komma framåt behövs resonemang som tar hänsyns till att mekanismerna är helt olika i t.ex. vård och skola. För både patient och vårdgivare kan ett extra läkarbesök vara attraktivt, men efterfrågan på att gå grundskolan en extra gång är mycket låg. Det går inte att angripa problem i vård och skola utan att ta hänsyn till skillnaderna.

Nästa test av en rapport är om den tydligt förmår skilja på olika upphandlingsformer. Inte heller detta test passerade Fores rapport. Som jag beskrev ovan blandas friskt  resonemang om verksamhet som är upphandlad i priskonkurrens med verksamhet där det råder etableringsfrihet och samma pris för alla.

Det tredje testet är om det finns resonemang om avtalsformer och hur relationen mellan köpare och säljare ser ut. Att vissa verksamheter är reglerade i avtal mellan köpare och säljare medan andra drivs helt utan kommersiella avtal nämndes inte heller i Fores rapport. Det sistnämnda är helt centralt för att förstå skolmarknadens utveckling och problem.

Ett fjärde test är om förslaget eller rapporten problematiserar etableringsfrihet och förmår titta på målkonflikter mellan sådant som

  • Risk för segregation och Möjligheter till valfrihet
  • Det allmännas möjlighet att säkra tillgänglig vård efter behov och Friheten att starta en vårdcentral
  • Tillgänglighet och Effektiv användning av skattepengar

Det är svåra målkonflikter utan självklara svar, men det är svårt att förändra ett system utan att beröra dem.

Nu hoppas jag att Fores och andra tankesmedjor fortsätter att behandla ämnet. Allt tyder på att den politiska konflikten finns kvar efter valet och det innebär också att vi får fortsätta att leva med de problem som finns med illa genomtänkta system och ofärdiga marknadslösningar. Medborgare och personal förtjänar en seriös diskussion.

*Institutet för Näringslivsforskning är en privat stiftelse som startades av föregångarna till Svenskt Näringsliv.

 

S och mp kan inte backa undan om assistansförslagen

I fredags ”läckte” regeringens utredning om LSS och personlig assistans ett förslag som i korthet gick ut på att möjligheten till personlig assistans skulle dras in för barn under 12 år samt för alla som fyllt 80. Det stormade till och riksdagsledamöter från alla håll fördömde förslaget. Så även miljöpartister och självaste ministern Åsa Regnér. Hon skrev så här på Facebook:

Ansvarig minister Åsa Regnérs facebook-sida 17 februari 2018.
Ansvarig minister Åsa Regnérs facebook-sida 17 februari 2018.

Enligt ministern finns alltså ingen anledning till oro. Allt ska bli bättre. Stämmer det? Låt oss se vad det står i direktiven till utredningen, direktiv som alltså S och MP beslutat om i regeringen. Vi bläddrar till sidan 24 i avsnittet Konsekvensbeskrivningar. Där är klarspråket befriande:

13275132_476939322510423_2110847196_o

Det är närmast övertydligt vad det handlar om. Att spara pengar. Sant är att det räknas upp en del positiva saker i början av direktivet, men som ram för förslagen sätts skrivningen ovan. S och MP kan inte gömma sig. Åsa Regnér gömmer sig bakom en formulering om självständig utredare istället för att ta ansvar för sina egna direktiv. Det är undermåligt. Den som beställer nedskärningar väntar sig såklart förslag som sparar pengar. Och utredaren må vara hur självständig som helst, hen har att förhålla sig till beställningen, till direktiven.

Mer om direktiven finns i en text jag skrev när när de kom, läs mer här.

Förslaget som läckte ut i helgen är i vilket fall lindrigt uttryckt både märkligt och skrämmande. Det bär också omisskännliga tecken av inte-jätte-mycket-genomtänkt-testballong. Jag tittade först på frågan om vilka och hur många som berörs:

Förslaget omfattar ålderskategorier som är svåra att urskilja ur statistiken. Försäkringskassan redovisar varken 0-12 eller 80+, utan vi som försöker förstå konsekvenserna får hålla oss till 0-14 samt 65+.

I åldersgruppen 0-14 år har idag 1800 personer assistans. Upp till 12 handlar det med någorlunda träffsäkerhet antagligen om storleksordningen 1500 barn som inte skulle få rätt till personlig assistans. Eller som – för att tala klarspråk – skulle se sin frihet minska. Ett scenario vore förstås att de får en annan insats som täcker upp samma tid. Då skulle föräldrarna – som idag – kunna sköta ett vanligt arbete. En sådan lösning blir dock knappast billigare än assistansen. Risken är därför stor att den nya insatsen – för att bli billigare – kommer förutsätta att föräldrarna stannar hemma i större utsträckning. Samhället tar isåfall ett rejält kliv tillbaka. En sådan lösning minskar inte bara barnets frihet utan också föräldrarnas inkomst och skattekraft, liksom deras framtida pension och konsumtion. Och såklart, även deras frihet och möjlighet att delta i samhället *som andra*. De får – med Kiki Nilsénius ord här – ”bli framtidens fattigpensionärer”.

I åldersgruppen 65+ finns det idag ca 2650 personer som har assistans. Rimligen är antalet över 80 väldigt få, sannolikt handlar det om några hundra personer. Sett som besparing blir det ren symbolpolitik, om det inte finns siffror som pekar på framtida stora kostnader i åldersgruppen. Även här måste man också ställa sig frågan om alternativkostnaden. Sant är dock att det finns ett problem med rätt till assistans för äldre som behöver hanteras. Idag spelar det roll om man fick insatsen innan 65 eller ej, vilket på sikt antagligen blir svårt att hantera och motivera. Att införa en ny gräns vid 80 medverkar knappast till det.

Utredaren har redan backat lite och kallar nu skrivningarna för ”ett diskussionsunderlag”. Testballong som sagt. Det som oroar är att det riktiga förslaget ska komma först den 1 oktober. Tre veckor efter valet. Det innebär både att media kommer vara fullt upptagna med vem-tar-vem-och-vem-avgår-lekar och att väljarna inte kommer få möjlighet att säga sitt om förslaget. Självklart hade regeringen kunnat skriva direktiven så att förslaget skulle hinna bli en del i valrörelsen. Det ville man uppenbarligen inte.

Själv tycker jag att det finns saker i dagens system att åtgärda och har skrivit om det flera gånger. Bland annat här och här. Mest akut och effektivt för att komma åt de problem med oegentligheter som alla pratar om vore att ställa krav på arbetsvillkor för personalen inom assistans. Japp. Kollektivavtal eller kollektivavtalsliknande villkor. Det skulle stärka arbetstagarsidan och försvåra för oseriösa företag. Liberalerna beslutade om ett sådant krav på landsmötet 2017. Låt oss börja där.

Den viktiga tiden innan du dör – Socialstyrelsen påvisar brister

Strax före jul kom Socialstyrelsen med en rapport om den palliativa vården, alltså vård i livets slutskede. Det var i stora delar överraskande illa. ”Stora brister” konstaterar Socialstyrelsen och skriver att det handlar bland annat om att många riskerar att bli utan smärtlindring, att personalen inte får tillräckligt med fortbildning och stöd samt att stödet till närstående varierar alldeles för mycket för att det ska kunna kallas likvärdigt.

Jag rekommenderar alla att fundera lite över den tid i livet som någon gång väntar oss alla. Slutskedet. För den som dör som det heter ”knall och fall” blir det annorlunda, men för många av oss kommer en punkt då vården måste meddela oss och våra närstående att det inte går att göra mer. Att det nu handlar om smärtlindring och värdighet under den sista tiden. Ett sådant samtal kallas brytpunktssamtal. Vi inser alla att det är ett mycket viktigt samtal. Ändå ges det bara till drygt hälften av patienterna. Det är såklart inte acceptabelt.

Ur Socialstyrelsens utvärdering.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Lägg till detta Socialstyrelsens konstaterande att bara en dryg tredjedel av patienterna fick sin smärta bedömd genom så kallad smärtskattning under den sista veckan i livet. I vissa län så få som var femte patient. Detta trots att det är känt att många lider av svåra smärtor i slutet.

Ur Socialstyrelsens rapport.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Många gånger fokuserar politiken när det gäller vård av våra äldre på saker som jag tycker väger lätt i jämförelse med detta. Jag säger inte att mat, kultur och frisk luft är oviktigt, men smärtlindring och delaktighet under den sista tiden före min död känns som åtminstone minst lika prioriterat. Den person som inte får det så kallade brytpunktssamtalet nekas kunskap om och inflytande över den sista tiden i livet. Den som inte får sin smärta bedömt riskerar att lida svårt i onödan.

Jag fattar såklart att ”hemlagad mat” är ett mer lättsålt budskap än ”palliativ vård”, men om vi börjar prata om det i andra termer. Kanske ”Din sista tid i livet”, eller om vi törs ”Den viktiga tiden innan du dör”. Fråga till medborgaren måste ändå ställas: Hur vill du ha det? 

Det här är saker som spänner över både kommun och landsting eller region. För mitt eget län – Uppsala – finns det flera saker i underlaget som väcker frågor. Några av dessa rör landstinget, andra rör kommunerna. När rapporten kom i december skickade jag in ett initiativ till Vårdstyrelsen för att få svar på mina frågor om de brister i primärvården som Socialstyrelsen pekar på. Initiativet återges i sin helhet nedan. Med tanke på att en handlingsplan för förbättrat anhörigstöd arbetades fram så sent som 2014 och nu ska vara implementerat på alla vårdcentraler uppvisar stödet till anhöriga stora brister. Socialstyrelsen pekar också ut handledning, palliativ rådgivning och rutiner för stöd till efterlevande som problemområden. Siffrorna som rör rutiner för stöd till efterlevande och minderåriga är en stor besvikelse för mig.

Ur Socialstyrelsens utvärdering.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Jag återkommer när vårt initiativ behandlats i Vårdstyrelsen. Vi behöver också lyfta frågan i alla kommuner i länet, något som jag kommer att arbeta med under våren.

Läs mer:

Liberalernas initiativ till Vårdstyrelsen i Region Uppsala (tidigare landstinget i Uppsala län) nedan:

2016-12-15

Initiativ till Vårdstyrelsen – primärvårdens roll i den palliativa vården

Enligt en färsk rapport från Socialstyrelsen finns det stora brister i den palliativa vården. Ett viktigt förbättringsområde som pekas ut är primärvården.  Rapportens siffror för Uppsala län visar t.ex att endast  en tredjedel av primärvårdsmottagningarna har tillgång till rådgivningsteam i koppling till palliativ vård. Enbart hälften av primärvårdsmottagningarna i länet erbjuder stöd till närstående personer i behov, under den palliativa behandlingen av dennes närstående.

Alliansen startade och drev ett projekt för förbättrat anhörigstöd som vid det här laget ska vara implementerat i vårdcentralernas ordinarie verksamhet.

Liberalerna yrkar därför att Vårdstyrelsen skyndsamt beslutar om en genomlysning av primärvårdens arbete med patienter i livets slutskede och deras anhöriga. Vi vill att Vårdstyrelsen efterfrågar svar på följande:

  • Lägesrapport avseende primärvårdens handlingsplan för implementering av stöd till anhöriga som under 2014 arbetades fram (på varje förvaltning).

  • Lägesrapport avseende tillgång till handledning i palliativa frågor för personal i primärvården.

  • Lägesrapport avseende tillgång till palliativa rådgivningsteam

  • Lägesrapport avseende primärvårdens roll som anhörigstöd i den palliativa vården.

  • Lägesrapport avseende rutiner för efterlevandesamtal

  • Lägesrapport avseende rutiner för stöd till efterlevande barn.

Med primärvården avses ovan den landstingsfinansierade primärvården.

För Liberalerna i Uppsala län

Johan Enfeldt

Sänkt pension var inte en del av vår vision

Debattinlägg i Dagens Samhälle inför riksdagens omröstning om möjligheterna att ställa arbetsrättsliga krav i offentlig upphandling. I korthet tycker jag att mitt eget parti tillsammans med alliansen landat i fel slutsats.

upphandlingsartikel

Lite bakgrundsinfo till texten nedan.

Alliansens motion finns här. Den passage som min text skjuter in sig på är denna:

Allianspartierna motsätter sig därutöver helt förslaget som ger upphandlande myndigheter rätt att ställa arbetsrättsliga krav utöver den hårda kärnan, gällande exempelvis försäkringar, tjänstepension och annan ledighet än semester.

Liberalernas förslag om höjt bostadstillägg och citatet om det som kallas fattigpensionärer är från en debattartikel av bland andra Mats Persson, ekonomisk-politisk talesperson, och Barbro Westerholm, äldrepolitisk talesperson.

Källa vad gäller uppgiften om färdtjänst är denna text från DN och citatet från Almegas förbundsdirektör kommer från en radiointervju 2012-12-29.

Barnskyddsteamet – en verksamhet så viktig att den måste fungera

UNT rapporterar idag om Hälso- och Sjukvårdsstyrelsens beslut att permanenta det så kallade Barnskyddsteamet på Akademiska sjukhuset. Verksamheten startades av alliansen som ett treårigt projekt och verksamheten har i några avseenden fungerat bra, i andra varit mycket kontroversiell och uppmärksammats i samband med felaktiga domar och konflikter med rättsvårdande myndigheter.

Jag är ersättare i Hälso- och Sjukvårdsstyrelsen och tjänstgjorde vid beslutet igår.

Det är i huvudsak den del av verksamheten som avser att tillhandahålla kompetens i brottsutredningar, alltså samarbete med Rättsmedicinalverket som inte fungerat. Det har också förekommit allvarliga problem i samarbetet med Barnahus (ett mycket viktigt samarbete mellan polis, åklagare, socialtjänst och sjukvård). Samarbetet med Barnahus ska nu enligt uppgift återupptas men konflikterna med Rättsmedicinalverket kvarstår. Problemet är idag så allvarligt att Rättsmedicinalverket i Uppsala uttalat offentligt att de saknar förtroende för verksamheten och inte anlitar Barnskyddsteamet i vid brottsutredningar. (Det ska i sammanhanget sägas att Rättsmedicinalverket anlitar andra läkare vid Akademiska sjukhuset.) Eftersom ett av syftena med verksamheten var att säkra kompetens runt barn för sådana tillfällen är detta naturligtvis ett misslyckande. Ett problem som måste lösas helt enkelt, alldeles oavsett vilken av parterna som har ”rätt”. På grund av problemen gav alliansen efter två externa utvärderingar under 2014 ett uppdrag till Akademiska sjukhuset att göra en fördjupad utvärdering.

”Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att följa upp arbetet vad gäller att åtgärda de brister som framkommit i de två utvärderingarna. Åtgärderna avser områdena: samarbete, organisation, bemanning, konsultation, forskning, dokumentation och ekonomi. Resultatet av vidtagna åtgärder och hur man tillgodosett den akademiska kompetensen i det multiprofessionella barnskyddsteamet avrapporteras till hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i maj 2015.” (Protokoll 2014-11-17)

Det var denna utvärdering vi hade att ta ställning till igår.

När UNT i sin ingress skriver att alliansen inte vill permanenta verksamheten stämmer det inte. Av vårt yrkande framgår tydligt att vi vill permanenta verksamheten men först när problemen är åtgärdade och det viktiga samarbetet med Barnahus återupptagits och stabiliserats. Vi ansåg inte att det fanns tillräckligt underlag som visade det i handlingarna. Där saknades också återkoppling om den akademiska kompetensen i teamet enligt beslutet från i höstas.

I korthet: vi ville se underlag som visade att problemen var lösta, att samarbetet med Barnahus och Rättsmedicinalverket fungerar och att en ledning med tillräcklig akademisk kompetens säkrats för teamet. Eftersom detta inte fanns föreslog vi i första hand en återremiss för att få de saknade underlagen på plats. När S+MP+V inte ville gå med på det föreslog vi att verksamheten skulle få medel för ytterligare ett år och att det under denna tid skulle tas fram en utvärdering som – förhoppningsvis – skulle visa att problemen var lösta. Detta gick inte heller igenom vilket framgår av det officiella pressmeddelandet från landstinget.

Verksamheten är så viktig att den måste fungera och ha förtroende från andra myndigheter.

Regeringens och vänsterpartiets överenskommelse om vinster i välfärden

Det var frågan om vinster i välfärden som tog mig tillbaka till politiken för så lite som två år sedan. Min första text i ämnet publicerades 30/10 2012 i Dagens Arena. Fler artiklar i ämnet finns på min hemsida i kategorin Vinster i välfärden. Min uppfattning är att det finns ett antal saker i valfrihetsrevolutionen som inte hanterats rätt. I diskussionen om pro market eller pro business räknar jag mig till den första kategorin. Alltför mycket av den borgerliga argumentationen har utgått från företagens perspektiv och när vi justerat systemet har det handlat mer om kontroll än om styrning. Det är skapar onödig byråkrati.

redgreenIdag kom regeringen och vänsterpartiet (i fortsättningen kallade de rödgröna) med ett gemensamt förslag. Att det skulle stå mycket om vinster och företag var väntat. Däremot inte att det skulle stå så lite om styrning. Och så mycket om saker som skulle kunna göras redan idag med bättre avtal och kunnigare beslutsfattare. Mina kommentarer till de rödgrönas överenskommelse uppifrån och ner. Återkommer i veckan med mer konkreta åsikter inom välfärdens olika områden.

I inledningen konstaterar de rödgröna precis som jag att tillkomsten av privata aktörer i välfärden lett till ett ökat behov av kontroll och granskning i efterhand och att detta skapar ineffektivitet och byråkrati. Jag tycker inte att det handlar enbart om de privata aktörerna utan byråkratin har vuxit som en följd av de styrmodeller som använts också bland offentliga aktörer. Tydligast är detta på skolans område där alliansen faktiskt backade och tog bort några saker som medförde ökad byråkrati. Även inom sjukvården förs en diskussion om konsekvenserna av NPM. På sjukhusen finns sällan vare sig valfrihet eller privata aktörer. Ändå finns samma problem där.

Ett ensidigt fokus på privata aktörer gör mig därför orolig.

LSS undantas också denna gång

Under rubriken Välfärd utan vinstintresse utlovas en utredning av nya regleringar för att säkra att skattemedel går till den verksamhet de är avsedda för. Det är knappast förvånande och jag tror att förslagets tydliga fokus på vinst är felaktigt. Det handlar om att styra verksamheterna så att möjligheterna att ta ut oskälig vinst försvinner. Om det funnits bättre styrning hade vi inte sett de problem som ligger bakom förslaget. Tyvärr undantas också den sektor där de största problemen med vinster finns, assistansersättningen (LSS). Jag har tidigare ifrågasatt varför just denna sektor lämnas utanför.

I listan med verksamheter som ska regleras hittar vi skola inklusive förskola, äldreomsorg, det vill säga hemtjänst och äldreboende, vård vad avser sjukhus och primärvård samt HVB-hem. Förslaget saknar helt kommentarer till det faktum att skola och förskola skiljer sig från de övriga genom att verksamheterna där inte styrs med avtal. Så är fallet inom både vård, hemtjänst och HVB-hem. Jag tycker att det vore rimligt att styra skolor med samma avtalsmodell som bevisligen fungerar i primärvården.

Oseriösa aktörer inom flyktingmottagande

I en märklig passus nämns sedan flyktingmottagande. Där har vi inte någon valfrihet och de vinster som uppstår där beror såvitt jag kan se uteslutande på dåliga upphandlingar, dålig konkurrens och bristande krav. Det behövs inga utredningar för att råda bot på det. Bara myndigheter som gör sitt jobb och kör i egen regi om det sparar skattepengar. Det finns i alla fall ingen valfrihet på detta område.

Bristande förståelse för marknad

Det borde vara självklart att om det är alltför lätt att tjäna pengar så beror det på att marknaden inte fungerar. De friskoleaktörer som hann tjäna stora summor gjorde det inte för att det rådde kraftig brist på skolor utanför att styrningen var obefintlig. Förslaget skrivningar om tillståndsprövning utifrån – som jag förstår det – olika bolagsfrågor missar helt detta och antar att det är bolagsformen som avgör. Den kan spela viss roll, men det är fortfarande styrningen som är viktig.

Utredningen

Det centrala i överenskommelsen är att tillsätta en utredning. Jag antar att det vi ser är ett embryo till utredningsdirektiv. Förutom olika formella krav på bolag i sektorn lyfts frågan om bemanningskrav och detta kritiseras hårt från bland andra Svenskt Näringsliv. Jag är lite kluven. Den modell med ersättning per besök som tillämpas i vården innebär ju i praktiken ett bemanningskrav och det är där helt okontroversiellt. Samma sak gäller i hemtjänsten. Jag har tidigare jämfört ersättningsmodellen för skolan och vården och tycker att den senare är värd att titta närmare på.

Att utreda alternativ till NPM, den styrmodell som tillämpas inom många alldeles offentligt drivna sjukhus, borde vara okontroversiellt, men det har som sagt inte nödvändigtvis något alls med privata aktörer att göra.

Sätt att gynna ideella aktörer föreslogs nyligen av Dagens Industri, så även där borde det gå att nå samförstånd.

Det som är otydligast är frågan om att utreda konsekvensändringar i LOV. Här kan det bli lite vad som helst. Idag finns exempel på både bra och dåliga avtal. Min uppfattning är att med bra LOV-avtal kan man få valfrihet, effektivitet, rättssäkerhet och bra styrning. Med ett dåligt kan man i extrema fall landa i det vänstern kallar ”fri dragningsrätt på skattepengar”. Det är frågan om lagen behöver skärpas eller om det handlar om kompetens i kommuner och landsting.

Skolan

Med tanke på att skolan dels har omvittnade problem med resultat, dels helt saknar styrning i avtal är det märkligt att frågan om styrning inte nämns alls. Under rubriken nämns enbart ett kommunalt veto mot etableringar. I förslaget begränsas vetot till skolor som har vinstsyfte. Det här är märkligt på flera sätt:

  • Skolor med vinstsyfte ska ju inte finnas om utredningsförslagen blir verklighet.
  • Löfven har sagt att det handlar om veto mot skolor som ökar segregation. Det antar jag kan ske även med en ideellt driven skola.
  • Fridolin sade i lördagsintervjun att kooperativ som vill rädda en byskola inte ska kunna stoppas av ett veto. Även en sådan skola kan leda till segregation, men framförallt kanske till svåra ekonomiska beslut i glesbygdskommuner. Man stänger inte skolor för nöjes skull utanför att hushålla med skattepengar och uppnå resultat.

Vårdvalet i primärvården

Den tvingande LOV-lagstiftningen tas bort. I media har det tolkats som att det fria vårdvalet tas bort, ja det har till och med låtit som att LOV-lagstiftningen tas bort. Så är det inte om kan läser överenskommelsen. Jovisst, det blir inte längre obligatoriskt att ha vårdval i primärvården utan frivilligt. Skrivningen om att LOV är tvingande tas alltså bort ur hälso- och sjukvårdslagen. Det blir samma modell som i hemtjänsten. En del kommuner har det, andra inte. Det kan man ha synpunkter på.

Däremot är det så att om man har vårdval enligt LOV i primärvården (och det har alla landsting idag eftersom det varit obligatoriskt) så gäller den lagen inom det område man tillämpar LOV, dvs det råder etableringsfrihet för vårdcentraler. Ett landsting måste för att kunna stoppa nya vårdcentraler först besluta att inte längre handla upp enligt LOV inom området primärvård. Det i sin tur kräver att man säger upp alla avtal samt tar över driften eller gör enskilda upphandlingar av de vårdcentraler som finns. En ganska stor process. Alternativt att regeringen ändrar LOV-lagstiftningen, men det var inte så det lät i regeringsförklaringen. Dagens överenskommelse är lite mer luddig.

Min gissning är att mycket få landsting ens kommer försöka avskaffa vårdvalet i primärvården annat än om vårdgivarna drar sig ur. Min gissning är också att det varit ett smart förhandlingsknep av Löfven.

Skulle däremot LOV-lagstiftningen ändras i väsentliga delar blir det en annan sak. I förslagets stycke Etablering inom LOV vill man utreda flera saker som är möjliga att göra redan idag upp. Det behövs inga utredningar för att skriva in saker som tillgänglighetsaspekter och ekonomiska överväganden i avtalen. Inte heller för att regelbundet kunna pröva om utförarna följer avtalen. Det som däremot inte går att göra idag är att begränsa antalet utförare. Etableringsfrihet är en hörnsten inom LOV. Den som förstår marknaden inser snabbt att risken för överetableringen är liten så länge det ställs tillräckliga krav på utförarna. Inom primörvården tycker jag att det finns oroande tendenser till överkonsumtion av vård. Alltså att vi har en styrmodell som betalar pengar till sjukvård för (nästan) friska när vi hade behövt pengarna i t.ex. sjukhusvården.

Skatteplanering, skatteparadis och offentlighet

De rödgröna har i praktiken med sig stora delar av alliansen på dessa punkter. Meddelarfrihet har varit på gång ett tag och även moderaterna har skärpt reglerna för så kallade räntesnurror.

Upphandling och kollektivavtal

Det här är ett område som det – lite reflexmässigt – kommer att bli strid om. I praktiken är det dock ett icke-problem inom både vård och skola. Dessa verksamheter har starka fackföreningar och högt kunskapsinnehåll och det går i praktiken inte att driva en vårdcentral eller skola med sämre villkor än kollektivavtal. Annat är det i hemtjänsten och där är frågeställningen helt klart relevant. Valfrihetssystemen har där använts mer till att pressa priserna, ibland så långt att seriösa aktörer drar sig ur. Att priserna pressats så långt är självklart inte företagens fel, men denna frågeställning förbigås helt av de rödgröna.

Sammanfattningsvis

Några av punkterna kan regeringen och vänsterpartiet säkert få gehör för, men det kommer då säkerligen att kosta i form av kompromisser på andra områden. Skulle jag få önska själv blir det följande paket:

  • Använd LOV för att styra friskolorna bättre. Med högre krav blir frågan om kommunalt veto mindre intressant.
  • Följ upp Dagens Industris förslag för att underlätta för ideella aktörer.
  • Inkludera LSS i utredningen.
  • Flytta fokus från kontroll till styrning.
  • Lär av landstingens ersättningsmodeller.

I ett senare inlägg redovisar jag hur jag ser på överenskommelsens konsekvenser inom välfärdens olika områden

Är det socialism att vilja ha LOV i skolan? Eller är det lika borgerligt som att vilja ha det i vården?

Citat från SvDDags för slutreplik på Brännpunkt i diskussionen om avtal i skola och förskola på samma sätt som i primärvården. Hans Bergström, tidigare chefredaktör på DN och numera engagerad i Internationella Engelska skolan svarade på vår artikel om att det behövs avtal i skola och förskola på samma sätt som i vård och hemtjänst.

Första halvan av Hans Bergströms artikel ägnas åt det nuvarande rättsläget. Jag har inget att invända där. Han beskriver lagen som den är skriven idag. Sen har vi antagligen olika syn på om den just nu är till det bästa eller om det kunde vara annorlunda.

Men sen kommer det. Hans Bergström antyder att vi skulle vilja inskränka valfriheten. Han ifrågasätter varför kommunen ska välja och inte föräldrarna. Det är ohederligt. De enda som kan tolka vår artikel så är de som vid minsta kritik mot nuvarande ordning ropar ”socialist”. Jag hade inte förväntat mig det från hans Bergström.

Riktigt intressant är det dock när han beskriver striden i vården mellan upphandling och kundval. Som texten är skriven antas vi ha skrivit till förmån för ”upphandling”. Det ordet finns inte i vår text. Vi skriver om ”avtal”, något som är kärnan i den LOV-modell som Hans Bergström lovordar.

I vårt svar på SvD Brännpunkt idag undrar vi därför om Hans Bergström inte förstått vår text eller om han inte känner till att LOV är ett avtalsreglerat system.

Hans Bergströms text finns här.

Varför skriver vi avtal med vårdcentralen men inte med skolan?

Jag skriver idag på SvD Brännpunkt tillsammans med Cecilia Elving och Jessica Bagge som kandiderar till landsting respektive kommun i Stockholm. V ställer oss frågan: Varför skriver vi avtal med hemtjänstföretag och vårdcentraler men inte med skolor och förskolor?

Lika självklart som det är att kunna välja vårdcentral är det att landstinget har ett avtal med företaget som driver vårdcentralen. I det regleras ramarna för verksamheten och landstinget företräder mig som medborgare och kan agera om vårdcentralen inte sköter sig. Det gäller för övrigt också den landstingsdrivna konkurrenten. Så borde det fungera i skola och förskola också. Då skulle vi ha en valfrihet där det oavsett utförare fanns ett övergripande offentligt ansvar.

Siffran om omsättning i artikeln avser egentligen bara förskolor och skolor som drivs i aktiebolagsform. Det tillkommer också kooperativ och andra bolagsformer.

Jag har tidigare efterlyst avtalsuppgörelser för att lösa specifika problem, bland annat om ansvaret för bort-tappade betyg. Jag har också pekat på behovet av att lära av vården, inte bara när det gäller avtal utan också när det gäller ersättningsmodeller.

Det offentliga kan inte undandra sig ansvar – rätt beslut av äldrenämnden

 

Blodprov
Bild från Theeradech Sanin / FreeDigitalPhotos.net

UNT rapporterade idag att Äldrenämnden sagt upp avtalet med ett hemvårdsföretag. Bristerna var stora och äldrenämnden sätter nu in resurser för att hjälpa de äldre som berörs.

Rätt. Bra jobbat.

Naturligtvis skulle det varit bättre om vården varit bra, men när den nu inte är det tar politiken ansvar. Politiken avslutar avtalet och hjälper brukarna till annan omsorg.

När en skattefinansierad verksamhet fungerar dåligt kan inte det offentliga eller politiken gömma sig bakom fraser som ”det är ju brukarna som valt” eller ”att en dålig skola går i konkurs visar att systemet fungerar”. Nej, det offentliga måste alltid säkra att kvalitet och innehåll motsvarar de krav vi som skattebetalare har rätt att ställa. Brukarna ska kunna välja efter sådant som bemötande, inriktning, språk eller läge, men ska inte behöva ”skylla sig själva” om de valt dålig kvalitet. Där vi betalar med gemensamma medel ska vi inte ha sådan. Det är politikens ansvar. Det gäller både för verksamheter i privat och offentlig regi.

Centerpartiets förslag framstår om skattefinansierade coacher som ska hjälpa de äldre att välja rätt framstår i ljuset av detta som än mer obegripligt.