Några farhågor om listningstak i primärvården

I anslutning till den statliga utredning om primärvård som presenterades igår diskuteras frågan om listningstak i primärvården, alltså möjligheten för en vårdcentral att sätta ett tak för antal listade, antingen på vårdcentralen eller per läkare. Jag förstår såklart behovet utifrån ett arbetsmiljöperspektiv. Det är på många sätt lika rimligt att ha ett tak för antal patienter per läkare som för antal barn per förskolegrupp. Båda handlar om personalens arbetssituation.

Att införa listningstak i dagens ännu underdimensionerade primärvård vore dock riskfyllt. Alla kommer inte att kunna ha listningstak utan några måste stå för utbudsansvaret. När alla privata har fullt kommer patienter att vara tvungna att listas hos offentliga.

Vi får alltså samma situation som i skolan. Privata vårdgivare kan optimera verksamheten och de offentliga får stå med ansvaret för de som inte får plats där. Konsekvensen blir sämre ekonomi och arbetsvillkor hos offentligt drivna vårdcentraler.

Precis som i skolan riskerar vi att få en tydligare skiktning av olika patientgrupper genom hur privata vårdcentraler kan välja att etablera sig i gynnsamma lägen. ”Perfekt läge för välutbildade pendlare, smack vid resecentrum”, som en vårdföretagare uttryckte det en gång.

Så länge det bara är det allmänna som har ansvar för att säkra vård till alla medborgare, också äldre, multisjuka och boende i glesbefolkade områden blir det också offentliga vårdcentraler som kommer att vara tvungna att etablera sig där dessa grupper finns.

Jag tycker alltså att parallellerna till skolan är tydliga. Fristående skolor har motsvarigheten till listningstak, det allmänna har utbudsansvaret och ersätts inte för detta. Erfarenheterna av detta förskräcker. Jag vill inte ha samma situation i primärvården.

Innan listningstak införs måste det först till en reglering av utbudsansvaret, ersättningsmodeller som tar hänsyn till utbudsansvaret och en utbyggd kapacitet primärvården.

Återigen. Jag förstår behovet ur ett arbetsmiljöperspektiv och hoppas vi kan nå till ett läge där listningstak kan införas. När Vårdföretagarna skriver att de har fått gehör för ”möjligheterna för väldigt populära vårdgivare att sätta listningstak” finns anledning till oro.

Problemet är kombinationen av etableringsfrihet och avsaknad av utbudsansvar. Om landstingen istället för LOV kunde handla upp vårdcentraler enl LOU med en specifikation på formen ”Primärvård för 8500 listade på adressen X” vore listningstak konsekvent. Där är vi inte idag.

Risken med listningstak är ojämnare balans mellan privata offentliga vårdgivare. Det kommer ta tid för det offentliga att komma ikapp och satsningar som gör den offentliga primärvården dyrare ska också privata ha del av. Utbyggnad bör därför ske först.

Slutligen. En annan parallell till listningstak i skola förskola vore max antal barn per klass eller reglerad lärartäthet. I skola och förskola slåss privata utförare med näbbar och klor mot sådana regler. I vården är de privata drivande. Varför? Det beror på hur vi styr.

I såväl skola och förskola som i primärvård finns en ersättning per barn/patient. Skillnaden är att regelverket för primärvård är fullt av sanktioner som gör det olönsamt och svårt att ha får många patienter per personal. I skola/förskola är låg lärartäthet tvärtom lönsamt.

Jag hoppas att idén om listningstak lever kvar och att det så småningom kan införas på ett väl genomtänkt sätt i en utbyggd primärvård med regler och ersättningssystem som tar hänsyn till ansvar för både tillgänglighet och utbud.

Tack ni som läste hit!

De effektiva – en angelägen bok om välfärdens medarbetare

De effektiva, av Åsa Plesner och Marcus Larsson.
Den nyss utkomna boken De effektiva av Åsa Plesner och Marcus Larsson från Tankesmedjan Balans.

Hur ska pengarna räcka till välfärden? Det är en central fråga för många politiska aktiva och politiska beslutsfattare. I sådana diskussioner är personalen ofta viktig. Många politiska förslag handlar om hur välfärden ska kunna bli bättre och effektivare samtidigt som den måste vara en bra arbetsgivare, med högre löner och nya karriärvägar.

I boken De effektiva ställer Åsa Plesner och Marcus Larsson en sorts motfråga: Om effektiviseringarna trots högre löner och karriärvägar gör personalen sjuk, vad får vi för välfärd då?

Vi är ungefär en miljon som arbetar i den svenska välfärden. Vi torkar tårar och avföring, vi bestämmer vem som sitter bredvid vem i klassrummet, vem som får godkänt och inte, vem som får sjukpenning och inte. Vi botar, lindrar och tröstar.

Vi samtalar och vi bedömer. Vi har ”världens viktigaste jobb” enligt arbetsgivarorganisationen SKL. Vi bygger landet och vi renoverar alla sprickorna i bygget. Och så går vi alltså sönder själva på köpet.”

Ur Åsa Plesners inledning.

Det är en mycket angelägen bok. Om vi ökar kraven på välfärden utan att se till att personalen orkar med, då är jag tyvärr ävertygad om att resultatet blir en ond spiral som schematiskt kan beskrivas som:

  1. Fler och mer högljudda klagomål
  2. Fler som köper sig förbi de gemensamt finansierade lösningarna
  3. Sämre betalningsvilja för gemensam välfärd
  4. Ännu tuffare villkor för personalen

Ja. Och sen tillbaka till punkt 1 igen.

I boken De effektiva visar författarna med tydliga exempel hur politiken årligen sparar på välfärden. Jag har själv varit med och beslutat om budgetar och kan intyga att deras beskrivning är korrekt. I bästa fall räknas budgeten upp med stigande lönekostnader, men samtidigt drar vi in en procent (oftast) för att kräva effektiviseringar. Inte sällan lägger vi också till ytterligare krav. Det kan vara en ny garanti, ett nytt betyg, administration av ett förväntanskontrakt eller en ny rekommendation för hur många patienter som ska kallas till kontroll av blodtryck. Ofta är de nya kraven väl motiverade och effekterna ska på sikt bli positiva. Dock uppstär de sällan i den verksamhet som måste klara av det nya åtagandet.

Välfärdsstatens vägval och villkor från 1993.

När jag läser boken kan jag inte låta bli att tänka på den nu mer än tjugofem år gamla ”Välfärdsstatens vägval och villkor” av dåvarande socialministern Bengt Westerberg och dåvarande ordförande i SKTF (nuvarande fackförbundet Vision) Sture Nordh. Jag hade anledning att läsa om den för ett par år sedan och nu slår det mig hur frånvarande konsekvenserna för välfärdens personal var i deras resonemang. De skrev mitt i nittiotalskrisen och deras fokus var att rädda den generella välfärden. Båda såg effektiviseringar som nödvändiga för att undvika en kantring mot selektiv välfärd, något som flera tongivande debattörer argumenterade för då. I boken finns en del nittiotals-tankegods om att valfrihet skulle leda till sänkta kostnader (just det argumentet hörs sällan idag), men också tidiga stridsrop mot dålig styrning, främst från Sture Nordh:

Dålig produktivitet i tjänstesektorn uppstår först och främst när man överför varuproduktionens organisation till tjänsteproduktionen.

Sturde Nordh i Välfärdstatens vägval och villkor

Han fortsätter med en sågning av ”tillgjorda och konstruerade köp-och-säljorganisationer” som han menar ”ofta bara är till för att dölja rejäla nedskärningar”.

Bengt Westerberg var socialminister när boken skrevs och konstaterar att produktiviteten i kommunerna under nittiotalet måste ”öka med två till tre procent per år för att uppgifterna ska kunna lösas inom givna ekonomiska ramar”. Han skriver också om skatterna och skattekvoten. Han ser små möjligheter till sänkningar och försvarar den svenska skattenivån:

En rimlig utgångspunkt är därför att vi bör räkna med att skatte- och utgiftsuttaget långsiktigt måste begränsas till ungefär dagens nivå.

Bengt Westerberg i välfärdsstatens vägval och villkor.

Nu vet vi facit. Sedan andra halvan av 1990-talet har välfärden fyllts med nya åtaganden(maxtaxa, treåriga gymnasier, vaccinationer, flera valfrihetsreformer, utbyggd kollektivtrafik och mycket annat). Samtidigt har alltså kommunerna effektiviserats och skattekvoten (skatteintäkterna som andel av BNP, det som ibland kallas skattetrycket) sänkts från runt 49 till 44 procent.

Skattetrycket sedan 1990-talet, från Ekonomifakta.


Det finns anledning att reflektera om det fattas något i ekvationen. Jag tycker att Åsa Plesner och Marcus Larsson sätter fingret på den bortglömda faktorn. De visar konsekvenserna för personalen. De är hög tid att vi funderar över det.

För mig som suttit i politiska församlingar stämmer boken De effektiva till eftertanke. Den visar med exempel från flera kommuner hur den ena handen ökar kraven på välfärden samtidigt som den andra drar åt svångremmen och försämrar både förutsättningar och handlingsfrihet. Boken är också rolig med citat som ”Att vara upprörd i grupp är både roligt, klimatsmart och billigt”. Dessutom finns positiva exempel, inte minst ett om hur ett nytt lömekriterium baserat på mer undervisnignstid stoppades i Uppsala. I slutet av boken finns författarnas egna förslag till ett nytt förhållningssätt.

  1. Ersätt effektivisering med balans
  2. Ersätt ständig förbättring med långsiktig förvaltning
  3. Ersätt strävan efter världsklass med förnöjsamhet

Det är punkter som också politiker med höga ambitioner för välfärden bör kunna reflektera över. Jag tror att vi också i framtiden behöver tänka på att vara effektiva, men jag är vertygad om att vi också måste se till balans, både mellan krav och resurser och och mellan personal och arbetsuppgifter. Förbättringar är jag för, men jag inser att vi ibland gör sådana på kort sikt utan att tänka på de långsiktiga konsekvenserna. Strävan efter världskalss är vanlig i politiken. Det signalerar å ena sidan en vilja till stark välfärd, vilket jag gillar, men det riskerar å andra sidan att i praktiken ställa till problem för den välfärd vi vill värna. För vad hjälper en strävan efter världsklass om konsekvensen är att personalen slutar och välfärden i praktiken blir selektiv? Om ambitionerna tar knäcken på den generella välfärd vi vant oss vid?

Den som vill läsa hittar boken hos Adlibris. Mer om Åsas och Marcus arbete i Tankesmedjan Balans finns på deras hemsida.

Hyrpersonal i vården: landstingen förstår inte upphandling

I vinter har jag skrivit en rapport om hyrpersonal i vården för Arena Idé. Utgångspunkt var några iakttagelser jag gjorde under min tid som landstingspolitiker. Trots idoga försök att minska beroendet av hyrpersonal ökade det. Hela tiden. Den allra kortast tänkbara sammanfattningen av rapporten är:

Det är bra att landstingen satsar på att bli bättre arbetsgivare, men det räcker inte. De måste också bli bättre upphandlare.

Här säger jag några korta ord om rapporten:

Lanseringsvideo från Arena Idé.

Idag på morgonen skrev jag och Arena Idés utredningschef i Svenska Dagbladet och Aftonbladet om rapporten. Utöver det har bland andra Vårdfokus, Dagens Samhälle, Dagens Arena, Upphandling 24, Läkartidningen, ETC och Arbetsvärlden skrivit artiklar.

För den som vill se seminariet från lanseringen på ABF finns en video på Arnea idés Facebook-sida samt nedan. Jag berättar först i en dryg kvart om rapporten och dess förslag. Sedan blir det kommentarer från
Ragnhild Karlsson, vice ordförande för Vårdförbundet, Ursula Berge, samhällspolitisk chef på Akademikerförbundet SSR, Malena Ranch, regionråd (Mp) och Carl Nettelblad, regionstyrelseledamot (L). Det hela avslutas med en kort diskussion.

Fores vinstrapport en besvikelse

Foresrapport1I tisdags 20180327 släppte Fores rapporten ”Istället för förbud. Bättre reglering av välfärdsföretag”. Den debattartikel som hörde till lovade ett konstruktivt anslag och jag var på plats på lunchseminariet med de fem forskare som skrivit de ”policy briefs” som rapporten bestod av. Det var en besvikelse. Jag ska försöka förklara hur.

Först: Det här är en av de stora konfliktfrågorna i svensk politik och därtill en fråga som lider svårt av brist på konstruktiva förslag. Det Fores utlovade i sin debattartikel, alltså en konstruktiv uppmaning till alliansen att se och göra något åt problemen och till de rödgröna att släppa sitt ensidiga fokus på vinst, hade verkligen behövts. Som i all politik är det dock svårt att föreslå fungerande åtgärder om det saknas grundläggande förståelse för hur systemen fungerar.

Karin Edmark är docent och lektor vid Institutet för social forskning vid Stockholms Universitet. Hon är också knuten till Institutet för Näringslivsforskning* och forskar om friskolor och skolval. Hennes policy brief handlar om segregation och innehåller inget nytt om sakläget. Vi har problem med segregation, den är större i idéburna än vinstdrivande friskolor, den beror både på bostadssegregation och vårt skolsystem, men det tvistas om vilket problem som ska angripas. Det intressant är Karin Edmarks slutsatser och förslag.

Som alla rimligt insatta förordar hon lottning istället för kötid som urvalsprincip vid översökta skolor. Bra.

Men sedan förordar hon som lösning socioekonomisk kompensation som en del i skolpengen. Well. Det har vi redan! Nästan överallt där det är relevant. Karin Edmark skriver med hänvisning till en snart 10 är gammal rapport att det är ovanligt. Jag är ledsen, men man kan inte forska på det här området och vara så dåligt uppdaterad. Sant är att det finns många kommuner som inte har socioekonomisk kompensation i sin skolpeng, men det beror ju på att många kommuner har så få skolor att frågan inte är aktuell. Det större städerna, där skolvalet är reellt, har alla socioekonomisk kompensation. Om vi ska komma någon vart och peka ut förslag som kan leda framåt kan vi inte föreslå saker som var ovanliga 2009, men som är standard nu.  Mer relevant hade varit att få veta något om vilka effekter man kunnat se av socioekonomisk kompensation. Vi kan i alla fall inte låtsas som att något vi redan gör skulle lösa problem vi har idag.

I en tidigare version av detta blogginlägg skrev jag att jag saknade en problematisering av etableringsfriheten i ett resonemang om ”skolplaceringskriteier”. Efter påpekande från Fores och kontroll per e-post med Karin Edström har jag förstått att hon med uttrycket ”skolplaceringskrieterier” inte avsåg geografisk placering av skolor utan fördelning av elever på olika skolor, alltså det som i ett skolvalssystem brukar kallas urvalskriterier. Av rapporten framgår inte hur hon menar att elever ska ”placeras” på skolor, alltså om det ska ske som urval inom det fria skolvalet eller om det skulle krävas en större inskränkning av skolvalet för att uppnå detta. Det vore intressant att veta mer om.  Jag ber om ursäkt för att jag missförstod detta, men jag kopplade rapporttexten till det Karin sade om att bussa elever på seminariet. Tyvärr innebär detta att Fores rapport i den del som behandlar åtgärder mot segregation inte nämner vikten av skolors placering alls. Det är både synd och förvånande. Synd eftersom det – åtminstone i högre årskurser i grundskolan – är en högst rimlig åtgärd. Förvånande eftersom det är just placeringen av skolor som tillhört de mest uppmärksammade försöken att bryta segregationen på senare år.

Karin Edström vill också belöna personal som lyckas vända utvecklingen i problemskolor. Om det kan man säga att det står varje skolhuvudman, vare sig den heter Academedia eller Västerås kommun, fritt att göra så. Jag tror att det vore mycket bra. Om man däremot vill att det ska byggas in i systemet sätter skolpengen och kravet på likabehandling stopp.

De åtgärder Karin Edstöm föreslår kräver – förutom lottningen – att  skolpengens konstruktion ändras radikalt. Om det dessutom hade stått något som problematiserade etableringsfrihet hade rapporten varit sprängstoff.

Henrik Jordahl, docent i nationalekonomi och även han knuten till Institutet för Näringslivsforskning, skriver under rubriken ”Cherry picking i välfärdsföretag”. Och här plockas det. Inte bara körsbär och russin utan också en rejäl portion äpplen och päron.

Om en vårdcentral har till övervägande fast ersättning blir svårare patienter mindre lönsamma, sade Henrik Jordahl på seminariet. Det står så i rapporten också. Men det har ju alla! Finns inget landsting som är i närheten av att ha över halva ersättningen som besöksersättning. Han har dessutom fel i sak. Den som följer vårdpolitik vet att diskussionen om olönsamma patienter i primärvården framförallt handlar om vårdkrävande patienter som kräver *längre* besök. Det är där skillnaden ligger och det är därför som försök med så kallade äldrevårdcentraler ofta innehåller en komponent med extra ersättning för just längre besök.

Också i ett senare stycke lyser okunskapen om primärvården igenom. Henrik Jordahl skriver att det kan ”vara värt att kombinera olika ersättningsmodeller, till exempel fast och rörlig ersättning i primrvården”. Men hallå? Kan man skriva en sån här brief utan att ens ha läst det mest grundläggande om hur primärvården ersätts? Det är ju inte så att det är särskilt svårt. Avtalen ligger öppet tillgängliga och på senare år har både Riksrevisionen och Myndigheten för Vårdanalys publicerat rapporter i ämnet.

Henrik Jordahl visar sedan med ett exempel där kommunala HVB-hem är mer benägna att avbryta behandlingar av svårbehandlade ungdomar än privata. Well. Här bortser Henrik helt från affärsmodellen. HVB ingår inte i LOV utan HVB-hem är i allmänhet upphandlade i konkurrens. Det kommunala HVB-hemmet och det privata har alltså helt olika förutsättningar och incitament. Det går inte att kalla det för kommunal russinplockning när man jämför äpplen och päron. De svåraste HVB-fallen betingar ofta mycket höga priser på den privata marknaden där aktörer som Jan Emanuel Johansson verkar.

Mats Bergman, professor i nationalekonomi och tidigare chefsekonom vid konkurrensverket skriver utan några egentliga argument säger att det är bakvänt med vinstreglering på en marknad med prisreglering. Nu är jag ingen större supporter av vinstreglering heller, men någon ordning får det väl ändå vara? Mats Bergman skriver att vinstreglering normalt bara brukar användas när det gäller infrastruktur och där företagen har någon sorts monopolställning. Sen skriver han att välfärdsföretagen är antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens. ”Därför finns det egentligen inget behov av en vinstreglering”. Vi tar det i detalj. Man kan inte slå ihop ”antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens” till en grupp. Självklart finns det inget skäl att ha vinstreglering när man handlar upp i konkurrens. Då är det ju en riktig marknad. En sån vi som gillar marknad gillar. Men så är det ju inte i stora delar av välfärdssektorn. Där gäller prisreglering, alltså lika betalt för alla och dessutom ofta etableringsfrihet. Då måste man på något sätt säkra att man får leverans för pengarna. Antingen genom tydliga krav, mycket detaljerad styrning, eller någon form av vinstbegränsning. Det går inte avfärda det som en dubbelreglering. Även om inte jag heller är överförtjust i idén om just vinsttak. Jag är mera för krav som jämnar ut spelplanen.

Genom hela seminariet och rapporten finns det två områden som i vanlig ordning när det gäller vinstdebatt lyser med sin frånvaro:

Det första är förskolan. Trots att vi där har verkliga och helt öppna problem med russinplockning i form av öppettider. Den förskola som bara har öppet 8-17 stänger såklart medvetet ute vissa grupper föräldrar jämfört med den som har öppet 630-18. Detta helt utan ekonomisk konsekvens eftersom ersättningen fortfarande ofta är per barn och utan hänsyn till öppettider.

Det andra är personalens villkor. Det är för mig obegripligt att inte fler ser att krav på arbetsvillkor i många fall skulle lösa inte bara en del upplevda problem med vinster utan det skulle också jämna ut konkurrensen och göra det svårare för oseriösa företag. Sådan som alla säger sig vilja.

Fanns det då inget bra? Jo. Juristen Jörgen Hettnes policy brief om hur idéburna organisationer missgynnas eller hindras av en ofta onödigt hård svensk tillämpning av EU-regler hade förtjänat ett bättre sällskap. Där finns flera intressanta saker som kanske till och med får förtjäna ett eget blogginlägg. Även Lina Maria Ellegårds text om problemen med tillitsbaserad styrning av vinstdrivande företag har flera intressanta ingångar. Inte minst om att det är lätt att prata om tillit, men när den politiska verkligehten tränger sig på blir det lätt att ett parti tar till detaljreglering i alla fall. (Ja, jag menar mobilförbud.)

Fyra test på ett vinstförslag

Ett bra första test i vinstdebatten är att kolla om de som diskuterar nämner skillnad i affärsmodell mellan olika delar i välfärden eller om de talar om välfärd i någon sorts generell mening. Fores rapport och seminarium hamnade tyvärr helt i det senare facket. Det är inte särskilt meningsfullt. För att komma framåt behövs resonemang som tar hänsyns till att mekanismerna är helt olika i t.ex. vård och skola. För både patient och vårdgivare kan ett extra läkarbesök vara attraktivt, men efterfrågan på att gå grundskolan en extra gång är mycket låg. Det går inte att angripa problem i vård och skola utan att ta hänsyn till skillnaderna.

Nästa test av en rapport är om den tydligt förmår skilja på olika upphandlingsformer. Inte heller detta test passerade Fores rapport. Som jag beskrev ovan blandas friskt  resonemang om verksamhet som är upphandlad i priskonkurrens med verksamhet där det råder etableringsfrihet och samma pris för alla.

Det tredje testet är om det finns resonemang om avtalsformer och hur relationen mellan köpare och säljare ser ut. Att vissa verksamheter är reglerade i avtal mellan köpare och säljare medan andra drivs helt utan kommersiella avtal nämndes inte heller i Fores rapport. Det sistnämnda är helt centralt för att förstå skolmarknadens utveckling och problem.

Ett fjärde test är om förslaget eller rapporten problematiserar etableringsfrihet och förmår titta på målkonflikter mellan sådant som

  • Risk för segregation och Möjligheter till valfrihet
  • Det allmännas möjlighet att säkra tillgänglig vård efter behov och Friheten att starta en vårdcentral
  • Tillgänglighet och Effektiv användning av skattepengar

Det är svåra målkonflikter utan självklara svar, men det är svårt att förändra ett system utan att beröra dem.

Nu hoppas jag att Fores och andra tankesmedjor fortsätter att behandla ämnet. Allt tyder på att den politiska konflikten finns kvar efter valet och det innebär också att vi får fortsätta att leva med de problem som finns med illa genomtänkta system och ofärdiga marknadslösningar. Medborgare och personal förtjänar en seriös diskussion.

*Institutet för Näringslivsforskning är en privat stiftelse som startades av föregångarna till Svenskt Näringsliv.

 

S och mp kan inte backa undan om assistansförslagen

I fredags ”läckte” regeringens utredning om LSS och personlig assistans ett förslag som i korthet gick ut på att möjligheten till personlig assistans skulle dras in för barn under 12 år samt för alla som fyllt 80. Det stormade till och riksdagsledamöter från alla håll fördömde förslaget. Så även miljöpartister och självaste ministern Åsa Regnér. Hon skrev så här på Facebook:

Ansvarig minister Åsa Regnérs facebook-sida 17 februari 2018.
Ansvarig minister Åsa Regnérs facebook-sida 17 februari 2018.

Enligt ministern finns alltså ingen anledning till oro. Allt ska bli bättre. Stämmer det? Låt oss se vad det står i direktiven till utredningen, direktiv som alltså S och MP beslutat om i regeringen. Vi bläddrar till sidan 24 i avsnittet Konsekvensbeskrivningar. Där är klarspråket befriande:

13275132_476939322510423_2110847196_o

Det är närmast övertydligt vad det handlar om. Att spara pengar. Sant är att det räknas upp en del positiva saker i början av direktivet, men som ram för förslagen sätts skrivningen ovan. S och MP kan inte gömma sig. Åsa Regnér gömmer sig bakom en formulering om självständig utredare istället för att ta ansvar för sina egna direktiv. Det är undermåligt. Den som beställer nedskärningar väntar sig såklart förslag som sparar pengar. Och utredaren må vara hur självständig som helst, hen har att förhålla sig till beställningen, till direktiven.

Mer om direktiven finns i en text jag skrev när när de kom, läs mer här.

Förslaget som läckte ut i helgen är i vilket fall lindrigt uttryckt både märkligt och skrämmande. Det bär också omisskännliga tecken av inte-jätte-mycket-genomtänkt-testballong. Jag tittade först på frågan om vilka och hur många som berörs:

Förslaget omfattar ålderskategorier som är svåra att urskilja ur statistiken. Försäkringskassan redovisar varken 0-12 eller 80+, utan vi som försöker förstå konsekvenserna får hålla oss till 0-14 samt 65+.

I åldersgruppen 0-14 år har idag 1800 personer assistans. Upp till 12 handlar det med någorlunda träffsäkerhet antagligen om storleksordningen 1500 barn som inte skulle få rätt till personlig assistans. Eller som – för att tala klarspråk – skulle se sin frihet minska. Ett scenario vore förstås att de får en annan insats som täcker upp samma tid. Då skulle föräldrarna – som idag – kunna sköta ett vanligt arbete. En sådan lösning blir dock knappast billigare än assistansen. Risken är därför stor att den nya insatsen – för att bli billigare – kommer förutsätta att föräldrarna stannar hemma i större utsträckning. Samhället tar isåfall ett rejält kliv tillbaka. En sådan lösning minskar inte bara barnets frihet utan också föräldrarnas inkomst och skattekraft, liksom deras framtida pension och konsumtion. Och såklart, även deras frihet och möjlighet att delta i samhället *som andra*. De får – med Kiki Nilsénius ord här – ”bli framtidens fattigpensionärer”.

I åldersgruppen 65+ finns det idag ca 2650 personer som har assistans. Rimligen är antalet över 80 väldigt få, sannolikt handlar det om några hundra personer. Sett som besparing blir det ren symbolpolitik, om det inte finns siffror som pekar på framtida stora kostnader i åldersgruppen. Även här måste man också ställa sig frågan om alternativkostnaden. Sant är dock att det finns ett problem med rätt till assistans för äldre som behöver hanteras. Idag spelar det roll om man fick insatsen innan 65 eller ej, vilket på sikt antagligen blir svårt att hantera och motivera. Att införa en ny gräns vid 80 medverkar knappast till det.

Utredaren har redan backat lite och kallar nu skrivningarna för ”ett diskussionsunderlag”. Testballong som sagt. Det som oroar är att det riktiga förslaget ska komma först den 1 oktober. Tre veckor efter valet. Det innebär både att media kommer vara fullt upptagna med vem-tar-vem-och-vem-avgår-lekar och att väljarna inte kommer få möjlighet att säga sitt om förslaget. Självklart hade regeringen kunnat skriva direktiven så att förslaget skulle hinna bli en del i valrörelsen. Det ville man uppenbarligen inte.

Själv tycker jag att det finns saker i dagens system att åtgärda och har skrivit om det flera gånger. Bland annat här och här. Mest akut och effektivt för att komma åt de problem med oegentligheter som alla pratar om vore att ställa krav på arbetsvillkor för personalen inom assistans. Japp. Kollektivavtal eller kollektivavtalsliknande villkor. Det skulle stärka arbetstagarsidan och försvåra för oseriösa företag. Liberalerna beslutade om ett sådant krav på landsmötet 2017. Låt oss börja där.

Gratis nätdoktor – dyrköpt vård på marknad utan marknadsinsikt

lakarfMorgonens nyhet om gratis läkarbesök på nätet sätter fingret på hur det går när olika reformer införs utan samordning och med uppenbara brister i insikt om hur en marknad fungerar. Patientavgifter i vården har vi endast delvis för att finansiera vården. Den viktiga funktionen är att styra vården så att vi inte i onödan lägger skattepengar på onödiga besök. En sorts självrisk eller ett incitament att  tänka en gång till om det verkligen är en läkare jag behöver. Man kan ha synpunkter på avgifternas storlek, men de är demokratiskt beslutade efter förutsättningarna i respektive län.

Att avgifterna skiljer mellan olika län har inte medfört några större bekymmer så länge det handlat om fysiska besök på en vårdcentral. Besök i andra län har i praktiken varit en fråga som rört endast människor som arbetar i annat län eller är på resa. Med digitala besök blir bilden en annan. Det nya företag som nämns i radioreportaget har – precis som man kan förvänta sig på en marknad – tagit möjligheten att genom Sörmlands vårdval med gratis läkarbesök snabbt ta marknadsandelar. I hela landet. Kostnaden står respektive hemlandsting för.

Information om patientavgifter från 1177 vårdguiden.
Information om patientavgifter från 1177 vårdguiden.

Det finns en klar risk att detta leder till skattefinansierad överkonsumtion av vård. På samma sätt som jag menar att avskaffade patientavgifter för fysiska besök skulle göra det. Frågan handlar i detta avseende inte om privat eller offentlig drift.

Läkarförbundet kräver nu enhetliga avgifter i hela landet. Det skulle antagligen lösa problemet på snabbast, men egentligen är det bara medicin mot symptomen. Orsaken är en lagstiftning som säger att patienten ska betala den avgift som satts av ett landsting samtidigt som vården betalas av ett annat. Det enda rimliga är såklart att man – som på en marknad – ser till att det finns ett samband mellan intäkter och kostnader. Om jag söker primärvård i ett annat landsting bör jag betala den avgift som gäller i mitt hemlän. Sörmlands läns landsting ska naturligtvis inte kunna besluta om vad vården för invånare i Uppsala län ska kosta, i alla fall inte så länge räkningen skickas till skattebetalarna hos oss.

Möjligheten til digitala vårdbesök är viktig. Ju fler människor som kan få hjälp utan att besöka ett väntrum där de smittar och utsätts för smitta, desto bättre. Samtidigt måste vi styra upp de digitala verksamheterna så att vi inte i slutändan får en stor räkning för ”sjukvård för nästan friska” på bekostnad av de som verkligen behöver vård.

Misslyckade regelverk hotar i förlängningen möjligheten att erbjuda digitala vårdmöten och därför måste fenomen som gratis läkarbesök på nätet i hela landet stävjas. Helst genom att Sörmland snabbt beslutar att justera sina avgifter, men i förlängningen genom att lagstiftningen för patientavgifter för den som söker vård i annat län ändras. Patientavgiften måste beslutas av det landsting som betalar.

 

Bristande underlag och öppettider som ger vård i hela länet

De rödgröna i landstinget (som numera alltså heter Region Uppsala) har lagt ett förslag om att stänga jourmottagningarna i Tierp och Östhammar nattetid. Bakgrunden är att det åtgår dyrbara personalresurser till mycket lite vård. Det kommer helt enkelt väldigt få patienter dit nattetid.

Liberalerna är inte representerade i Vårdstyrelsens arbetsutskott där förslaget presenterades, men vi har ställt flera frågor till de rödgröna om hur det är tänkt. Om detta skrev jag idag i Arbetarbladet.

För oss handlar det dels om att säkra vården i hela länet, dels om det skulle gå att använda resurserna klokare för att få ut mer vård för de skattepengar vi satsar i Norduppland. Någon omfördelning av resurser från Norduppland till centrala länet (läs Uppsala och Akademiska sjukhuset) kommer inte på fråga.

Jag har kontakt med våra lokala partiföreningar i Tierp och Östhammar och vi kommer att ta ställning i vår landstingsgrupp (ja, regiongrupp) när det finns rättvisande underlag.

 

Laga något som är trasigt istället för 1177

Sjukvårdsrådgivningen 1177 är en bra, viktig och populär tjänst som vi finansierar gemensamt. Sedan 2013 drivs den för oss medborgare i Uppsala län av företaget Medhelp. Det fungerar bra. Oavsett vilket tillgänglighetsmått som används (hur stor andel samtal som besvaras inom en minut respektive fyra minuter eller hur få som får vänta mer än nio minuter) presterar 1177 för för oss i länet klart bättre än snittet för riket.

Andel samtal som besvaras inom 4 minuter. Siffror för Uppsala län i rött. Avser 2015.
Andel samtal som besvaras inom 4 minuter. Siffror för Uppsala län i rött. Avser 2015.

Avtalet löper till slutet av november i år och kan då förlängas ytterligare två år. På Vårdstyrelsen i måndags (2017-02-06) beslutade de rödgröna att snabbt ta tillbaka verksamheten i egen regi. Redan den 1:a mars 2018  ska landstinget (eller regionen som det nu heter) vara igång.

För oss liberaler handlar detta inte om privat eller offentligt utan om att verksamheten ska fungera så bra som möjligt för medborgare och patienter. Av de underlag som nu fanns tillgängliga tyckte vi inte att det gick att se detta. Vi yrkade därför på att avtalet skulle förlängas med två år samt att det under den tiden skulle göras en ordentlig utvärdering och riskanalys av fördelarna med egen regi respektive upphandling. Så blir det nu inte. Landstinget (eller regionen som det nu heter) ska på ett år vara igång med en egen dygnet-runt-öppen verksamhet som redan nu hanterar 250.000 samtal per år. Om det vore så att 1177 idag drogs med problem kunde det vara motiverat. Nu anser jag att det är ett onödigt och svårmotiverat risktagande av de rödgröna.

De pengar och inte minst den arbetstid som nu ska läggas på att ta över en välfungerande verksamhet i egen regi hade vi behövt till annat. Det mest akuta inom primärvårdens område är att få stopp på de ökande sjukskrivningarna samt brist på kvalificerad personal på flera vårdcentraler. Det hade varit att lägga fokus på rätt saker. Nu vill de rödgröna istället laga något som inte är trasigt.

Ärendet föregicks också av en rörig hantering i frågan om avtalet redan var förlängt eller inte. Enligt den information som presenterades för Vårdstyrelsen finns ingen sådan förlängning när det gäller Uppsala län, men Medhelp hävdar fortfarande att de har en sådan överenskommelse. Om det kommer ny information i det ärendet måste vi vara beredda att återkomma.

 

 

Ge oss mindre makt

geossmindreDe som jobbar i vården är proffs. De måste få chansen att göra sitt jobb utan onödig byråkrati och utan regler som hindrar istället för att stötta. I UNT idag skriver jag tillsammans med Liberalernas landstingsråd Lina Nordquist och vår ledamot i landstingsstyrelsen Carl Nettelblad på detta tema. Vi kommer att fortsätta försöka få andra partier att förstå sambandet mellan onödiga regler och svårigheterna att driva vårdcentral på mindre orter till exempel.