Fores vinstrapport en besvikelse

Foresrapport1I tisdags 20180327 släppte Fores rapporten ”Istället för förbud. Bättre reglering av välfärdsföretag”. Den debattartikel som hörde till lovade ett konstruktivt anslag och jag var på plats på lunchseminariet med de fem forskare som skrivit de ”policy briefs” som rapporten bestod av. Det var en besvikelse. Jag ska försöka förklara hur.

Först: Det här är en av de stora konfliktfrågorna i svensk politik och därtill en fråga som lider svårt av brist på konstruktiva förslag. Det Fores utlovade i sin debattartikel, alltså en konstruktiv uppmaning till alliansen att se och göra något åt problemen och till de rödgröna att släppa sitt ensidiga fokus på vinst, hade verkligen behövts. Som i all politik är det dock svårt att föreslå fungerande åtgärder om det saknas grundläggande förståelse för hur systemen fungerar.

Karin Edmark är docent och lektor vid Institutet för social forskning vid Stockholms Universitet. Hon är också knuten till Institutet för Näringslivsforskning* och forskar om friskolor och skolval. Hennes policy brief handlar om segregation och innehåller inget nytt om sakläget. Vi har problem med segregation, den är större i idéburna än vinstdrivande friskolor, den beror både på bostadssegregation och vårt skolsystem, men det tvistas om vilket problem som ska angripas. Det intressant är Karin Edmarks slutsatser och förslag.

Som alla rimligt insatta förordar hon lottning istället för kötid som urvalsprincip vid översökta skolor. Bra.

Men sedan förordar hon som lösning socioekonomisk kompensation som en del i skolpengen. Well. Det har vi redan! Nästan överallt där det är relevant. Karin Edmark skriver med hänvisning till en snart 10 är gammal rapport att det är ovanligt. Jag är ledsen, men man kan inte forska på det här området och vara så dåligt uppdaterad. Sant är att det finns många kommuner som inte har socioekonomisk kompensation i sin skolpeng, men det beror ju på att många kommuner har så få skolor att frågan inte är aktuell. Det större städerna, där skolvalet är reellt, har alla socioekonomisk kompensation. Om vi ska komma någon vart och peka ut förslag som kan leda framåt kan vi inte föreslå saker som var ovanliga 2009, men som är standard nu.  Mer relevant hade varit att få veta något om vilka effekter man kunnat se av socioekonomisk kompensation. Vi kan i alla fall inte låtsas som att något vi redan gör skulle lösa problem vi har idag.

I en tidigare version av detta blogginlägg skrev jag att jag saknade en problematisering av etableringsfriheten i ett resonemang om ”skolplaceringskriteier”. Efter påpekande från Fores och kontroll per e-post med Karin Edström har jag förstått att hon med uttrycket ”skolplaceringskrieterier” inte avsåg geografisk placering av skolor utan fördelning av elever på olika skolor, alltså det som i ett skolvalssystem brukar kallas urvalskriterier. Av rapporten framgår inte hur hon menar att elever ska ”placeras” på skolor, alltså om det ska ske som urval inom det fria skolvalet eller om det skulle krävas en större inskränkning av skolvalet för att uppnå detta. Det vore intressant att veta mer om.  Jag ber om ursäkt för att jag missförstod detta, men jag kopplade rapporttexten till det Karin sade om att bussa elever på seminariet. Tyvärr innebär detta att Fores rapport i den del som behandlar åtgärder mot segregation inte nämner vikten av skolors placering alls. Det är både synd och förvånande. Synd eftersom det – åtminstone i högre årskurser i grundskolan – är en högst rimlig åtgärd. Förvånande eftersom det är just placeringen av skolor som tillhört de mest uppmärksammade försöken att bryta segregationen på senare år.

Karin Edström vill också belöna personal som lyckas vända utvecklingen i problemskolor. Om det kan man säga att det står varje skolhuvudman, vare sig den heter Academedia eller Västerås kommun, fritt att göra så. Jag tror att det vore mycket bra. Om man däremot vill att det ska byggas in i systemet sätter skolpengen och kravet på likabehandling stopp.

De åtgärder Karin Edstöm föreslår kräver – förutom lottningen – att  skolpengens konstruktion ändras radikalt. Om det dessutom hade stått något som problematiserade etableringsfrihet hade rapporten varit sprängstoff.

Henrik Jordahl, docent i nationalekonomi och även han knuten till Institutet för Näringslivsforskning, skriver under rubriken ”Cherry picking i välfärdsföretag”. Och här plockas det. Inte bara körsbär och russin utan också en rejäl portion äpplen och päron.

Om en vårdcentral har till övervägande fast ersättning blir svårare patienter mindre lönsamma, sade Henrik Jordahl på seminariet. Det står så i rapporten också. Men det har ju alla! Finns inget landsting som är i närheten av att ha över halva ersättningen som besöksersättning. Han har dessutom fel i sak. Den som följer vårdpolitik vet att diskussionen om olönsamma patienter i primärvården framförallt handlar om vårdkrävande patienter som kräver *längre* besök. Det är där skillnaden ligger och det är därför som försök med så kallade äldrevårdcentraler ofta innehåller en komponent med extra ersättning för just längre besök.

Också i ett senare stycke lyser okunskapen om primärvården igenom. Henrik Jordahl skriver att det kan ”vara värt att kombinera olika ersättningsmodeller, till exempel fast och rörlig ersättning i primrvården”. Men hallå? Kan man skriva en sån här brief utan att ens ha läst det mest grundläggande om hur primärvården ersätts? Det är ju inte så att det är särskilt svårt. Avtalen ligger öppet tillgängliga och på senare år har både Riksrevisionen och Myndigheten för Vårdanalys publicerat rapporter i ämnet.

Henrik Jordahl visar sedan med ett exempel där kommunala HVB-hem är mer benägna att avbryta behandlingar av svårbehandlade ungdomar än privata. Well. Här bortser Henrik helt från affärsmodellen. HVB ingår inte i LOV utan HVB-hem är i allmänhet upphandlade i konkurrens. Det kommunala HVB-hemmet och det privata har alltså helt olika förutsättningar och incitament. Det går inte att kalla det för kommunal russinplockning när man jämför äpplen och päron. De svåraste HVB-fallen betingar ofta mycket höga priser på den privata marknaden där aktörer som Jan Emanuel Johansson verkar.

Mats Bergman, professor i nationalekonomi och tidigare chefsekonom vid konkurrensverket skriver utan några egentliga argument säger att det är bakvänt med vinstreglering på en marknad med prisreglering. Nu är jag ingen större supporter av vinstreglering heller, men någon ordning får det väl ändå vara? Mats Bergman skriver att vinstreglering normalt bara brukar användas när det gäller infrastruktur och där företagen har någon sorts monopolställning. Sen skriver han att välfärdsföretagen är antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens. ”Därför finns det egentligen inget behov av en vinstreglering”. Vi tar det i detalj. Man kan inte slå ihop ”antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens” till en grupp. Självklart finns det inget skäl att ha vinstreglering när man handlar upp i konkurrens. Då är det ju en riktig marknad. En sån vi som gillar marknad gillar. Men så är det ju inte i stora delar av välfärdssektorn. Där gäller prisreglering, alltså lika betalt för alla och dessutom ofta etableringsfrihet. Då måste man på något sätt säkra att man får leverans för pengarna. Antingen genom tydliga krav, mycket detaljerad styrning, eller någon form av vinstbegränsning. Det går inte avfärda det som en dubbelreglering. Även om inte jag heller är överförtjust i idén om just vinsttak. Jag är mera för krav som jämnar ut spelplanen.

Genom hela seminariet och rapporten finns det två områden som i vanlig ordning när det gäller vinstdebatt lyser med sin frånvaro:

Det första är förskolan. Trots att vi där har verkliga och helt öppna problem med russinplockning i form av öppettider. Den förskola som bara har öppet 8-17 stänger såklart medvetet ute vissa grupper föräldrar jämfört med den som har öppet 630-18. Detta helt utan ekonomisk konsekvens eftersom ersättningen fortfarande ofta är per barn och utan hänsyn till öppettider.

Det andra är personalens villkor. Det är för mig obegripligt att inte fler ser att krav på arbetsvillkor i många fall skulle lösa inte bara en del upplevda problem med vinster utan det skulle också jämna ut konkurrensen och göra det svårare för oseriösa företag. Sådan som alla säger sig vilja.

Fanns det då inget bra? Jo. Juristen Jörgen Hettnes policy brief om hur idéburna organisationer missgynnas eller hindras av en ofta onödigt hård svensk tillämpning av EU-regler hade förtjänat ett bättre sällskap. Där finns flera intressanta saker som kanske till och med får förtjäna ett eget blogginlägg. Även Lina Maria Ellegårds text om problemen med tillitsbaserad styrning av vinstdrivande företag har flera intressanta ingångar. Inte minst om att det är lätt att prata om tillit, men när den politiska verkligehten tränger sig på blir det lätt att ett parti tar till detaljreglering i alla fall. (Ja, jag menar mobilförbud.)

Fyra test på ett vinstförslag

Ett bra första test i vinstdebatten är att kolla om de som diskuterar nämner skillnad i affärsmodell mellan olika delar i välfärden eller om de talar om välfärd i någon sorts generell mening. Fores rapport och seminarium hamnade tyvärr helt i det senare facket. Det är inte särskilt meningsfullt. För att komma framåt behövs resonemang som tar hänsyns till att mekanismerna är helt olika i t.ex. vård och skola. För både patient och vårdgivare kan ett extra läkarbesök vara attraktivt, men efterfrågan på att gå grundskolan en extra gång är mycket låg. Det går inte att angripa problem i vård och skola utan att ta hänsyn till skillnaderna.

Nästa test av en rapport är om den tydligt förmår skilja på olika upphandlingsformer. Inte heller detta test passerade Fores rapport. Som jag beskrev ovan blandas friskt  resonemang om verksamhet som är upphandlad i priskonkurrens med verksamhet där det råder etableringsfrihet och samma pris för alla.

Det tredje testet är om det finns resonemang om avtalsformer och hur relationen mellan köpare och säljare ser ut. Att vissa verksamheter är reglerade i avtal mellan köpare och säljare medan andra drivs helt utan kommersiella avtal nämndes inte heller i Fores rapport. Det sistnämnda är helt centralt för att förstå skolmarknadens utveckling och problem.

Ett fjärde test är om förslaget eller rapporten problematiserar etableringsfrihet och förmår titta på målkonflikter mellan sådant som

  • Risk för segregation och Möjligheter till valfrihet
  • Det allmännas möjlighet att säkra tillgänglig vård efter behov och Friheten att starta en vårdcentral
  • Tillgänglighet och Effektiv användning av skattepengar

Det är svåra målkonflikter utan självklara svar, men det är svårt att förändra ett system utan att beröra dem.

Nu hoppas jag att Fores och andra tankesmedjor fortsätter att behandla ämnet. Allt tyder på att den politiska konflikten finns kvar efter valet och det innebär också att vi får fortsätta att leva med de problem som finns med illa genomtänkta system och ofärdiga marknadslösningar. Medborgare och personal förtjänar en seriös diskussion.

*Institutet för Näringslivsforskning är en privat stiftelse som startades av föregångarna till Svenskt Näringsliv.

 

Ge oss mindre makt

geossmindreDe som jobbar i vården är proffs. De måste få chansen att göra sitt jobb utan onödig byråkrati och utan regler som hindrar istället för att stötta. I UNT idag skriver jag tillsammans med Liberalernas landstingsråd Lina Nordquist och vår ledamot i landstingsstyrelsen Carl Nettelblad på detta tema. Vi kommer att fortsätta försöka få andra partier att förstå sambandet mellan onödiga regler och svårigheterna att driva vårdcentral på mindre orter till exempel.

Den viktiga tiden innan du dör – Socialstyrelsen påvisar brister

Strax före jul kom Socialstyrelsen med en rapport om den palliativa vården, alltså vård i livets slutskede. Det var i stora delar överraskande illa. ”Stora brister” konstaterar Socialstyrelsen och skriver att det handlar bland annat om att många riskerar att bli utan smärtlindring, att personalen inte får tillräckligt med fortbildning och stöd samt att stödet till närstående varierar alldeles för mycket för att det ska kunna kallas likvärdigt.

Jag rekommenderar alla att fundera lite över den tid i livet som någon gång väntar oss alla. Slutskedet. För den som dör som det heter ”knall och fall” blir det annorlunda, men för många av oss kommer en punkt då vården måste meddela oss och våra närstående att det inte går att göra mer. Att det nu handlar om smärtlindring och värdighet under den sista tiden. Ett sådant samtal kallas brytpunktssamtal. Vi inser alla att det är ett mycket viktigt samtal. Ändå ges det bara till drygt hälften av patienterna. Det är såklart inte acceptabelt.

Ur Socialstyrelsens utvärdering.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Lägg till detta Socialstyrelsens konstaterande att bara en dryg tredjedel av patienterna fick sin smärta bedömd genom så kallad smärtskattning under den sista veckan i livet. I vissa län så få som var femte patient. Detta trots att det är känt att många lider av svåra smärtor i slutet.

Ur Socialstyrelsens rapport.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Många gånger fokuserar politiken när det gäller vård av våra äldre på saker som jag tycker väger lätt i jämförelse med detta. Jag säger inte att mat, kultur och frisk luft är oviktigt, men smärtlindring och delaktighet under den sista tiden före min död känns som åtminstone minst lika prioriterat. Den person som inte får det så kallade brytpunktssamtalet nekas kunskap om och inflytande över den sista tiden i livet. Den som inte får sin smärta bedömt riskerar att lida svårt i onödan.

Jag fattar såklart att ”hemlagad mat” är ett mer lättsålt budskap än ”palliativ vård”, men om vi börjar prata om det i andra termer. Kanske ”Din sista tid i livet”, eller om vi törs ”Den viktiga tiden innan du dör”. Fråga till medborgaren måste ändå ställas: Hur vill du ha det? 

Det här är saker som spänner över både kommun och landsting eller region. För mitt eget län – Uppsala – finns det flera saker i underlaget som väcker frågor. Några av dessa rör landstinget, andra rör kommunerna. När rapporten kom i december skickade jag in ett initiativ till Vårdstyrelsen för att få svar på mina frågor om de brister i primärvården som Socialstyrelsen pekar på. Initiativet återges i sin helhet nedan. Med tanke på att en handlingsplan för förbättrat anhörigstöd arbetades fram så sent som 2014 och nu ska vara implementerat på alla vårdcentraler uppvisar stödet till anhöriga stora brister. Socialstyrelsen pekar också ut handledning, palliativ rådgivning och rutiner för stöd till efterlevande som problemområden. Siffrorna som rör rutiner för stöd till efterlevande och minderåriga är en stor besvikelse för mig.

Ur Socialstyrelsens utvärdering.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Jag återkommer när vårt initiativ behandlats i Vårdstyrelsen. Vi behöver också lyfta frågan i alla kommuner i länet, något som jag kommer att arbeta med under våren.

Läs mer:

Liberalernas initiativ till Vårdstyrelsen i Region Uppsala (tidigare landstinget i Uppsala län) nedan:

2016-12-15

Initiativ till Vårdstyrelsen – primärvårdens roll i den palliativa vården

Enligt en färsk rapport från Socialstyrelsen finns det stora brister i den palliativa vården. Ett viktigt förbättringsområde som pekas ut är primärvården.  Rapportens siffror för Uppsala län visar t.ex att endast  en tredjedel av primärvårdsmottagningarna har tillgång till rådgivningsteam i koppling till palliativ vård. Enbart hälften av primärvårdsmottagningarna i länet erbjuder stöd till närstående personer i behov, under den palliativa behandlingen av dennes närstående.

Alliansen startade och drev ett projekt för förbättrat anhörigstöd som vid det här laget ska vara implementerat i vårdcentralernas ordinarie verksamhet.

Liberalerna yrkar därför att Vårdstyrelsen skyndsamt beslutar om en genomlysning av primärvårdens arbete med patienter i livets slutskede och deras anhöriga. Vi vill att Vårdstyrelsen efterfrågar svar på följande:

  • Lägesrapport avseende primärvårdens handlingsplan för implementering av stöd till anhöriga som under 2014 arbetades fram (på varje förvaltning).

  • Lägesrapport avseende tillgång till handledning i palliativa frågor för personal i primärvården.

  • Lägesrapport avseende tillgång till palliativa rådgivningsteam

  • Lägesrapport avseende primärvårdens roll som anhörigstöd i den palliativa vården.

  • Lägesrapport avseende rutiner för efterlevandesamtal

  • Lägesrapport avseende rutiner för stöd till efterlevande barn.

Med primärvården avses ovan den landstingsfinansierade primärvården.

För Liberalerna i Uppsala län

Johan Enfeldt

ACG – rättvis vård eller byråkrati med farliga konsekvenser?

Sveriges största landsting, Stockholm, inför nu ACG – Adjusted Clinical Groups – för att styra resurser (pengar) i primärvården. Jag försöker här förklara varför jag är skeptisk.  Det här  är möjligen tekniskt, men om jag sammanfattar mina farhågor så handlar det om att ACG riskerar att:

  • Generera onödig dokumentation, administration och i värsta fall också onödiga  diagnoser
  • Försämra värdet av medicinska journaler
  • Flytta makt över medicinska prioriteringar från profession till politiker

Det här baserar jag på jämförelser mellan landsting med och utan ACG, Riksrevisionens synpunkter på vårdvalet samt egna iakttagelser av ekonomiska i incitament i vården.

Stockholm är inte ensamma, totalt använder – om jag räknat rätt – 17 landsting ACG i någon form i sin ersättningsmodell. Stockholm är dock det senaste exemplet och gör en politisk poäng av att införandet ger mer jämlik vård.

Först. Varför behöver vi fördela olika mycket pengar till olika vårdcentraler? Ja, det är ganska uppenbart att en vårdcentral där de listade är äldre eller tillhör grupper med mer sjukdomar behöver mer pengar. Ett sätt vore att helt styra pengarna efter antal besök, men dels skapar det osunda incitament, dels gör vårdcentraler en massa saker som inte går att knyta till fysiska eller ens virtuella besök. Därför är den förhärskande modellen idag en fast ersättning per listad och en extra ersättning per besök. (För mer info se ett äldre inlägg här.)

Många landsting har sedan länge haft olika sätt att räkna ut den fasta ersättningen för att den vägen fördela resurser dit de bäst behövs. Grovt sett finns det två sätt att göra detta:

  • Ersättningen kan fördelas efter ett schablonmässigt förväntat vårdbehov, alltså en modell som baseras på socioekonomiska (eller andra) egenskaper hos de listade på vårdcentralen.
  • Ersättningen kan fördelas efter ett kliniskt dokumenterat behov, alltså inte genom de listades bakgrund utan genom att ställa samman de listades diagnoser.

Socioekonomisk kompensation

För den första varianten, socioekonomisk kompensation, används vanligtvis ett index kallat Care Need Index (CNI) som baseras på de sju faktorerna nedan.

  • Ålder över 65 år och ensamstående
  • Utlandsfödd (Östeuropa, Asien, Afrika och Sydamerika)
  • Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år
  • Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre
  • Person ett år eller äldre som yttat in i området
  • Lågutbildad 25–64 år
  • Ålder yngre än fem år

Märk att detta inte alls hanterar de listades faktiska sjuklighet utan enbart förväntningar baserat på faktorerna ovan. Detta är en schablon och professionen på vårdcentralen har att i vanlig ordning fördela resurserna där de behövs mest. Ersättningen är alltså inte knuten till individ.

Diagnosbaserad ersättning

För den andra varianten är det vanligt att använda en modell som kallas Adjusted Clinical Groups (ACG). Denna modell baseras på att de listades diagnoser ställs samman till ett index som redovisar faktiskt vårdbehov. En vårdcentral med många diagnoser får mer pengar. Inte heller här är ersättningen knuten till individ utan ges i klump till vårdcentralen.

Riskrevisionens granskning

Hösten 2014 kom Riksrevisionen med en rapport om vårdvalet, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (rir 2014:22). Bland många andra saker redogör de för resursfördelning baserat på socioekonomiska faktorer och vårdtyngd och de två dominerande metoderna:

Care Need Index (CNI) för att ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska sammansättning och ACG som är ett sätt att beräkna vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser.

Riskrevisionen pekar på risken att ACG driver diagnoser (sid 82):

”Riksrevisionen har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom samt beteendestörningar före och efter vårdvalet – 2007 respektive 2011. I Skåne och Västra Götaland, som båda använder ACG, har antalet psykiska diagnoser ökat med 60 procent respektive 84 procent. I Stockholm, som inte använder ACG, har psykiska diagnoser ökat med 34 procent.”

Lite senare pekar man också på hur diagnossätningen kan komma att påverkas av ersättningsmodellen (sid 83):

”Det har gjorts några studier om ACG-systemets påverkan på vårdcentralernas verksamhet i olika landsting, och man har där sett en diagnosökning vid införandet av ACG. En av studierna visar att vissa vårdcentraler i Jönköping län hade höga ACG-poäng utan att det fanns någon relation till andra faktorer som förskrivningar, provtagningar eller patienternas ålder.”

Här har man också försökt ta reda på vad detta beror på. Resultatet är nedslående:

”För att undersöka hur läkarna upplevde ACG-systemet skickades en enkät ut till läkarna, majoriteten uppgav att deras beteende påverkades av ersättningssystemet. Bland de svarande läkarna uppgav 58 procent att de i hög grad eller till viss del känner sig tvingade att sätta fler diagnoser än vad som är motiverat. Av våra intervjuer med läkare framkommer en liknande bild. De beskriver en diagnosinflation som kan förklaras av både medveten och omedveten överdiagnostisering.”

Det här är naturligtvis inte bra, men som Riksrevisionen konstaterar finns det andra – i mitt tycke större – problem.

”Påverkar ersättningssystemen antalet satta diagnoser innebär det också att diagnoser har blivit ett sämre mått på sjuklighet. Det betyder att journalernas värde som informationsbärare till framtida vårdgivare minskar. ”

Det är i så fall riktigt allvarligt.

Sudoku

Jag tycker också att risken för att vårdpersonalen belastas med än mer administrativa arbetsuppgifter. När vi i Uppsala län avskaffade den diagnosbaserade ersättningsmodellen DRG (diagnosrelaterade grupper) för våra sjukhus var detta ett viktigt skäl. Onödig administration efter patientkontakt måste minimeras.

Maciej Zaremba uttryckte saken så här i sin uppmärksammade reportageserie om brister i sjukvården 2013.

”Så vad gör Sveriges 33.000 läkare när de inte läker? De spelar sudoku. Det vill säga: Fyller i blanketter, plitar på rapporter till landstinget, levererar data till register, räknar på styckepriser och volymer. ”

Minskat utrymme för professionens beslut och avvägningar

Slutligen är jag rädd att en alltför tydålig koppling mellan enskilld patient och ersättning till primärvården kommer att flytta makt från professionen till politiken. Så länge ersättningen följer schabloner och räknas på en större population är det tydligt att ansvaret för att prioritera och fördela pengarna till vård efter behov ligger på vårdcentralens personal. I takt med att ersättningsmodellen görs allt mer detaljerad för varje enskild patient finns en risk att ett vårdpengsbaserat synsätt sprider sig. Att vi får en situation där den enskilde kan mötas av ett ”din vårdpeng för i år är tyärr slut” och vi kan inte göra mer. Det är förhoppningsvis långt dit, men jag ser en tydlig sådan risk.

Bättre att utveckla schablonbaserad ersättning

Jag tror alltså att det är bättre att förbättra styrningen genom att öka den del av ersättningen som baseras på socioekonomiska och eventuella andra faktorer som vi statistiskt sett vet leder till ökad sjuklighet. Det avlastar personalen och säkrar värdet av våra journaler.

I Uppsala införde vi 10 procent CNI efter ett beslut av alliansen 2014. Från 2017 ökas andelen av ersättningen som baseras på CNI till 20 procent. För egen del hoppas jag att vi kan hålla fast vid och följa resultaten av effekterna av CNI ett par år innan vi inför andra sätt att styra ersättningen.

Satsa på fler vårdbiträden

Vård och omsorg står inför stora utmaningar när vi blir fler och äldre. Pessimistens prognos lyder ”vi får aldrig tag i tillräckligt med stålar, och om vi mot förmodan får det så hittar vi i alla fall inte tillräckligt med personal”. Så lär det gå om vi inte försöker.

Häromveckan gjorde vi Liberaler i Uppsala läns landsting ett utspel tillsammans med S och MP för att lösa framtidens behov. I UNT 26/2 skrev vi om Liberalernas nya förslag att återinföra vårdbiträden. För att lösa framtidens behov behöver vi se över vilka arbetsuppgifter som görs av onödigt kvalificerad personal som vi redan har brist på för att kunna sprida uppgifterna på fler.

Det handlar om stora behov i framtidens vård och omsorg. Tabellen nedan är från SKL:s (Sverges Kommuner och Landstings) senaste rapport och visar behovet inom kommunal vård och omsorg.

skl-rekryt

 

Hög tid att säkra framtidens personalbehov

WP_20160204_10_35_29_Pro
Liberalernas Lina Nordquist tillsammans med Malena Ranch (mp) och Bertil Kinnunen (s)

Om 15 år börjar 60-talisterna gå i pension. Det innebär inte att (vi) blir sjuka och krassliga, men de försvinner ut arbetskraften. Det är kanske den största utmaningen för inte bara vård och omsorg utan också för många andra sektorer i samhället. Om det handlar initiativet ”från flyktingförläggning till fikarum” som Liberalerna presenterade tillsammans med Socialdemokraterna och Miljöpartiet på en pressträff den 4/2. Det handlar i korthet om att:

  • Prioritera upp arbetet med att ordna praktikplatser
  • Förbereda arbetsplatser på att ta emot och handleda praktikanter
  • Kartlägga kompetens i samband med hälsundersökningar

Bakgrunden är både att vi redan idag kan peka ut områden med stora behov och att vi nu snabbt får nya medborgare som kan hjälpa till. Det lär dock inte lösa sig utan ansträngning.

2035-160000Att det finns budgetmedel för att ta emot nyanlända som behöver göra praktik medför inte att det automatiskt blir några praktikplatser. Utan samarbete med andra myndigheter kommer det fattas kunskaper i svenska. Utan att ta reda på både kompetens och brist på kompetens blir det svårt att satsa på rätt insatser. Det behövs alltså insatser också för arbetsgivare och chefer på olika nivåer i vård och omsorg.

Bara i äldreomsorgen i Uppsala län väntas en brist på en bit över 2000 personer redan 2030. Med tanke på att det motsvarar gott och väl en hel procent av den arbetsföra befolkningen så är det en stor utmaning.

Initiativet var från början en motion från oss i Liberalerna som vi verkligen ville få gehör för och istället för den vanliga vägen hittade vi en möjlighet att tillsammans med S och MP resonera ihop oss och lägga samman förslag från både oss och dem. Nu handlar det om att få detta infört i organisationen och att vi lyckas ta med det hela in i den nya regionbildningen, Region Uppsala län. Där kommer vi mer naturligt att kunna dra nytta av också verksamheter inom nuvarande det regionförbundet, inte minst Vård- och Omsorgscollege.

Sen är det inte bara i vården och omsorg det väntas bli tufft att hitta personal. På SCB:s lista över framtida bristyrken ligger flera gymnasieyrken i topp.

 

scb_brist

 

 

Asylsökande måste kunna få sin ålder styrkt

åldersprovI veckans nummer av tidningen NU (vecka 46) skriver Lina Nordquist om den svåra fråga om åldersbestämningar. Att hitta ett vetenskapligt och rättssäkert sätt att bedöma ålder är viktigt, inte bara för den asylsökande utan också för barns om placeras på boenden tänkta för just barn. Tidningen NU finns bara i begränsad omfattning på nätet och med Linas tillstånd publicerar jag texten här.

Asylsökande måste kunna få sin ålder styrkt (av Lina Nordquist)

Det kan vara livsavgörande om en asylsökande utan skyddsskäl är barn eller vuxen. Därför är det oacceptabelt att handläggare på Migrationsverket på eget bevåg och utan medicinskt underlag kan skriva upp en asylsökandes ålder. Detta är inte rättssäkert. Kan vi istället uppskatta ålder medicinskt bör vi göra det – frågan är om det är möjligt och i sådant fall hur.

Åldersuppskattning är ett stöd, men bara om den går att lita på. Går då det? Nej, nja och ja. Det beror på vilken metod och vilka referensvärden som används och på kunskapen hos den som tolkar svaret. På så sätt är frågan om åldersuppskattningars vara eller icke vara inte främst en politisk fråga, utan en fråga om medicin och om vem som får avgöra vilka metoder som är acceptabla.

Innan Migrationsverket för två månader sedan slutade använda medicinska undersökningar för åldersuppskattning litade man till tand- och handledsröntgen. Detta kritiserades hårt av Svenska Barnläkarföreningen och gick på tvärs med Socialstyrelsens riktlinjer. Barnläkarföreningen varnade för att de sett att ”ett stort antal ungdomar har fått sina åldrar felaktigt ändrade för att Migrationsverkets personal inte har insett hur oprecisa de här röntgenundersökningarna är”. En enskild undersökning har nämligen en felmarginal på två till fyra år.

Detta leder till två frågor. För det första om vi har användning för så tveksamma beslutsunderlag i asylfrågor. För det andra om Migrationsverkets nuvarande godtycke är bättre. Mitt svar är nej på båda frågor.

Förmodligen finns en tredje väg. Tidskriften Legal Medicine har sammanställt samtliga studier av åldersuppskattningar mellan 1956 och 2009. Slutsatsen är att en rättssäker åldersskattning kan vara möjlig, men att den kräver omfattande undersökningar av kropp, längd, vikt, tänder och skelett. Denna uppfattning delas av the International Study Group on Forensic Age Estimation. Socialstyrelsen rekommenderar idag en liknande kombination av mer omfattande bedömningar för att minska felmarginalen, men Migrationsverket har inte följt deras råd.

Det är ett problem att Migrationsverket sätter ålder efter eget kynne. Socialstyrelsen utreder nu nya, säkrare metoder som undersökning med magnetkamera eller röntgen av nyckelben, men så länge Migrationsverket ignorerar expertisens rekommendationer är sådana utredningar till liten eller ingen nytta.

Vi måste garantera en rättssäker asylprocess för ungdomar i gränslandet barn – vuxen. Rättsosäkra, godtyckliga undersökningar får inte avvisa barn till en osäker framtid. Vuxna män får heller inte placeras på boenden för barn, med regler för barn. Därför måste asylsökande kunna få sin ålder styrkt.

Därför bör Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) få i uppdrag att regelbundet sammanställa tillgänglig kunskap på området, utfärda rekommendationer och följa upp och utvärdera dem. Och därför bör SBU:s och Socialstyrelsens slutsatser och rekommendationer göras tvingande för Migrationsverket

Lina Nordquist, landstingsråd (FP), docent fysiologi

Oskuldsintyg bidrar till hedersförtryck

Senare i höst räknar vi med att få svar på vår begäran av en redovisning om vad som varit känt om så kallade oskuldskontroller och oskuldsintyg i vårt landsting. Det vi begärt att få fram är:

  • Känd förekomst av så kallade oskuldskontroller i av Uppsala läns landsting finansierade verksamheter.
  • Vilka åtgärder landstinget vidtagit och kommer att vidta för att säkerställa att sådan verksamhet inte förekommer i av landstinget finansierad verksamhet.
  • Vilka åtgärder landstinget enligt lagar, policy och avtal har möjlighet att vidta och om något sådant skett.
  • Landstingets bedömning av om det behövs insatser för att säkra att skattefinansierad vård inte understödjer hederskultur och diskriminering.

Man kan naturligtvis fråga sig vad som är möjligt att få fram. Kalla fakta hade agerat med dold kamera för att få fram de uppgifter de redovisade. En artikel i läkartidningen i våras visar dock att frågan åtminstone diskuteras i professionen. Notera att det här handlar om att utfärda ”intyg” och inte om att utföra ”kontroller”. Oavsett det är frågan om vården ska delta i mönster som handlar om hedersförtryck. Vi vill veta om det förekommit, vilka åtgärder som redan vidtagits och hur landstinget ser på sanktionsmöjligheter. Att den enskilde läkaren är personligt ansvarig står redan klart, men vi har också avtal och uppgörelser med olika vårdgivare i länet.

Socialstyrelsen har tydligt uttalat att varken oskuldskontroller eller oskuldsintyg är förenliga med svensk lagstiftning.

Hela vår skrivelse finns nedan.

oskuldskontroller

PS. Jag har också fått frågan varför vi från folkpartiets sida lyft frågan i landstingsfullmäktiges tre beredningar. Vi diskuterade saken och kom fram till att frågan passar där. Beredningarna lyder direkt under fullmäktige och är alltså inte knutna till något speciellt vårdområde. Frågan berör uppenbart beredningen för demokrati, jämställdhet och integration samt beredningen för barn och unga. Kvinnor med funktionshinder är ofta extra drabbade där hedersförtryck förekommer. Därmed tog vi upp frågan också i beredningen för äldre- och funktionshinderfrågor.

Rätt av regeringen att ta tag i förlossningsskadorna

Häromveckan skrev Thea Andersson, tidigare LUF-ordförande i Uppsala, ett blogginlägg om förlossningsskador som jag lovade att följa upp. Samma vecka meddelade regeringen genom sjukvårdsminister Gabriel Wikström att den ger ett uppdrag till SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, att ”kartlägga vilka metoder som är effektiva för att förhindra förlossningsskador”. Detta kritiseras av allianskollegan Erik Weiman, tidigare landstingsråd i Uppsala län. Jag tycker att han har fel och att regeringen tar ett steg i rätt riktning.

Diagrammet nedan är baserat på den nordiska statistiken avseende tredje och  fjärde gradens bristning vid vaginal förlossning hos förstföderskor.

grad34

Ofta nämns Finland som mönsterexemplet, men det riktigt intressanta i diagrammet ovan är ju Norge. De har halverat skadorna på bara 7 år!

För den som undrar vad tredje och fjärde gradens bristning innebär saxar jag stycket nedan från den svenska statistiken.

grad34txt.2PNG

Det är skador som kan ge både inkontinens och smärtor, eller med Theas ord saker som ”är obekvämt, gör ont, besvärar eller är ett helvete”. Det tillsammans med den nordiska statistiken tycker jag är skäl nog att agera.

Erik Weiman tycker att regeringen gör fel och är tuff mot Gabriel Wikström på sin blogg:

”Alltså behövs inga kommissioner eller uppdrag till SBU. Det är sådant som en tandlös sjukvårdspolitiker föreslår när man inte vet hur det fungerar. En mycket bättre idé är att börja följa upp vårdskadorna i kvalitetsregister.”

Det är i och för sig inte ett unikt svar från en borgerlig politiker. Vare sig det rör sig om problem i skolan eller vården är ett vanligt svar att det löser sig med en utvärdering och kanske en inspektion. Det kan nog vara bra, men i det här fallet håller jag inte alls med. Det är helt rimligt att låta SBU ”undersöka och sprida kunskap om vilka metoder som har vetenskapligt stöd för att förhindra svåra förlossningsskador”. Att gå omvägen via utvärdering, kvalitetsregister och därav förmodade förbättringar som ska komma av sig självt är helt enkelt inte rimligt när var sextonde förstföderska drabbas. I Norge är det bara hälften så många. I Finland ännu färre. Vi behöver få reda på om vissa metoder ger färre och/eller lindrigare skador. Och om det är så behöver vi *styra* vården så att dessa metoder används.

Sen håller jag med Erik om att det vi mäter blir styrande och att vi behöver bli bättre på att minska vårdskador.

Låt oss hoppas att SBU snabbt kan komma med riktlinjer som minskar lidandet, samtidigt som vi ser till att förbättra eftervården för de som redan drabbas.