Några farhågor om listningstak i primärvården

I anslutning till den statliga utredning om primärvård som presenterades igår diskuteras frågan om listningstak i primärvården, alltså möjligheten för en vårdcentral att sätta ett tak för antal listade, antingen på vårdcentralen eller per läkare. Jag förstår såklart behovet utifrån ett arbetsmiljöperspektiv. Det är på många sätt lika rimligt att ha ett tak för antal patienter per läkare som för antal barn per förskolegrupp. Båda handlar om personalens arbetssituation.

Att införa listningstak i dagens ännu underdimensionerade primärvård vore dock riskfyllt. Alla kommer inte att kunna ha listningstak utan några måste stå för utbudsansvaret. När alla privata har fullt kommer patienter att vara tvungna att listas hos offentliga.

Vi får alltså samma situation som i skolan. Privata vårdgivare kan optimera verksamheten och de offentliga får stå med ansvaret för de som inte får plats där. Konsekvensen blir sämre ekonomi och arbetsvillkor hos offentligt drivna vårdcentraler.

Precis som i skolan riskerar vi att få en tydligare skiktning av olika patientgrupper genom hur privata vårdcentraler kan välja att etablera sig i gynnsamma lägen. ”Perfekt läge för välutbildade pendlare, smack vid resecentrum”, som en vårdföretagare uttryckte det en gång.

Så länge det bara är det allmänna som har ansvar för att säkra vård till alla medborgare, också äldre, multisjuka och boende i glesbefolkade områden blir det också offentliga vårdcentraler som kommer att vara tvungna att etablera sig där dessa grupper finns.

Jag tycker alltså att parallellerna till skolan är tydliga. Fristående skolor har motsvarigheten till listningstak, det allmänna har utbudsansvaret och ersätts inte för detta. Erfarenheterna av detta förskräcker. Jag vill inte ha samma situation i primärvården.

Innan listningstak införs måste det först till en reglering av utbudsansvaret, ersättningsmodeller som tar hänsyn till utbudsansvaret och en utbyggd kapacitet primärvården.

Återigen. Jag förstår behovet ur ett arbetsmiljöperspektiv och hoppas vi kan nå till ett läge där listningstak kan införas. När Vårdföretagarna skriver att de har fått gehör för ”möjligheterna för väldigt populära vårdgivare att sätta listningstak” finns anledning till oro.

Problemet är kombinationen av etableringsfrihet och avsaknad av utbudsansvar. Om landstingen istället för LOV kunde handla upp vårdcentraler enl LOU med en specifikation på formen ”Primärvård för 8500 listade på adressen X” vore listningstak konsekvent. Där är vi inte idag.

Risken med listningstak är ojämnare balans mellan privata offentliga vårdgivare. Det kommer ta tid för det offentliga att komma ikapp och satsningar som gör den offentliga primärvården dyrare ska också privata ha del av. Utbyggnad bör därför ske först.

Slutligen. En annan parallell till listningstak i skola förskola vore max antal barn per klass eller reglerad lärartäthet. I skola och förskola slåss privata utförare med näbbar och klor mot sådana regler. I vården är de privata drivande. Varför? Det beror på hur vi styr.

I såväl skola och förskola som i primärvård finns en ersättning per barn/patient. Skillnaden är att regelverket för primärvård är fullt av sanktioner som gör det olönsamt och svårt att ha får många patienter per personal. I skola/förskola är låg lärartäthet tvärtom lönsamt.

Jag hoppas att idén om listningstak lever kvar och att det så småningom kan införas på ett väl genomtänkt sätt i en utbyggd primärvård med regler och ersättningssystem som tar hänsyn till ansvar för både tillgänglighet och utbud.

Tack ni som läste hit!

Bristande underlag och öppettider som ger vård i hela länet

De rödgröna i landstinget (som numera alltså heter Region Uppsala) har lagt ett förslag om att stänga jourmottagningarna i Tierp och Östhammar nattetid. Bakgrunden är att det åtgår dyrbara personalresurser till mycket lite vård. Det kommer helt enkelt väldigt få patienter dit nattetid.

Liberalerna är inte representerade i Vårdstyrelsens arbetsutskott där förslaget presenterades, men vi har ställt flera frågor till de rödgröna om hur det är tänkt. Om detta skrev jag idag i Arbetarbladet.

För oss handlar det dels om att säkra vården i hela länet, dels om det skulle gå att använda resurserna klokare för att få ut mer vård för de skattepengar vi satsar i Norduppland. Någon omfördelning av resurser från Norduppland till centrala länet (läs Uppsala och Akademiska sjukhuset) kommer inte på fråga.

Jag har kontakt med våra lokala partiföreningar i Tierp och Östhammar och vi kommer att ta ställning i vår landstingsgrupp (ja, regiongrupp) när det finns rättvisande underlag.

 

ACG – rättvis vård eller byråkrati med farliga konsekvenser?

Sveriges största landsting, Stockholm, inför nu ACG – Adjusted Clinical Groups – för att styra resurser (pengar) i primärvården. Jag försöker här förklara varför jag är skeptisk.  Det här  är möjligen tekniskt, men om jag sammanfattar mina farhågor så handlar det om att ACG riskerar att:

  • Generera onödig dokumentation, administration och i värsta fall också onödiga  diagnoser
  • Försämra värdet av medicinska journaler
  • Flytta makt över medicinska prioriteringar från profession till politiker

Det här baserar jag på jämförelser mellan landsting med och utan ACG, Riksrevisionens synpunkter på vårdvalet samt egna iakttagelser av ekonomiska i incitament i vården.

Stockholm är inte ensamma, totalt använder – om jag räknat rätt – 17 landsting ACG i någon form i sin ersättningsmodell. Stockholm är dock det senaste exemplet och gör en politisk poäng av att införandet ger mer jämlik vård.

Först. Varför behöver vi fördela olika mycket pengar till olika vårdcentraler? Ja, det är ganska uppenbart att en vårdcentral där de listade är äldre eller tillhör grupper med mer sjukdomar behöver mer pengar. Ett sätt vore att helt styra pengarna efter antal besök, men dels skapar det osunda incitament, dels gör vårdcentraler en massa saker som inte går att knyta till fysiska eller ens virtuella besök. Därför är den förhärskande modellen idag en fast ersättning per listad och en extra ersättning per besök. (För mer info se ett äldre inlägg här.)

Många landsting har sedan länge haft olika sätt att räkna ut den fasta ersättningen för att den vägen fördela resurser dit de bäst behövs. Grovt sett finns det två sätt att göra detta:

  • Ersättningen kan fördelas efter ett schablonmässigt förväntat vårdbehov, alltså en modell som baseras på socioekonomiska (eller andra) egenskaper hos de listade på vårdcentralen.
  • Ersättningen kan fördelas efter ett kliniskt dokumenterat behov, alltså inte genom de listades bakgrund utan genom att ställa samman de listades diagnoser.

Socioekonomisk kompensation

För den första varianten, socioekonomisk kompensation, används vanligtvis ett index kallat Care Need Index (CNI) som baseras på de sju faktorerna nedan.

  • Ålder över 65 år och ensamstående
  • Utlandsfödd (Östeuropa, Asien, Afrika och Sydamerika)
  • Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år
  • Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre
  • Person ett år eller äldre som yttat in i området
  • Lågutbildad 25–64 år
  • Ålder yngre än fem år

Märk att detta inte alls hanterar de listades faktiska sjuklighet utan enbart förväntningar baserat på faktorerna ovan. Detta är en schablon och professionen på vårdcentralen har att i vanlig ordning fördela resurserna där de behövs mest. Ersättningen är alltså inte knuten till individ.

Diagnosbaserad ersättning

För den andra varianten är det vanligt att använda en modell som kallas Adjusted Clinical Groups (ACG). Denna modell baseras på att de listades diagnoser ställs samman till ett index som redovisar faktiskt vårdbehov. En vårdcentral med många diagnoser får mer pengar. Inte heller här är ersättningen knuten till individ utan ges i klump till vårdcentralen.

Riskrevisionens granskning

Hösten 2014 kom Riksrevisionen med en rapport om vårdvalet, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (rir 2014:22). Bland många andra saker redogör de för resursfördelning baserat på socioekonomiska faktorer och vårdtyngd och de två dominerande metoderna:

Care Need Index (CNI) för att ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska sammansättning och ACG som är ett sätt att beräkna vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser.

Riskrevisionen pekar på risken att ACG driver diagnoser (sid 82):

”Riksrevisionen har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom samt beteendestörningar före och efter vårdvalet – 2007 respektive 2011. I Skåne och Västra Götaland, som båda använder ACG, har antalet psykiska diagnoser ökat med 60 procent respektive 84 procent. I Stockholm, som inte använder ACG, har psykiska diagnoser ökat med 34 procent.”

Lite senare pekar man också på hur diagnossätningen kan komma att påverkas av ersättningsmodellen (sid 83):

”Det har gjorts några studier om ACG-systemets påverkan på vårdcentralernas verksamhet i olika landsting, och man har där sett en diagnosökning vid införandet av ACG. En av studierna visar att vissa vårdcentraler i Jönköping län hade höga ACG-poäng utan att det fanns någon relation till andra faktorer som förskrivningar, provtagningar eller patienternas ålder.”

Här har man också försökt ta reda på vad detta beror på. Resultatet är nedslående:

”För att undersöka hur läkarna upplevde ACG-systemet skickades en enkät ut till läkarna, majoriteten uppgav att deras beteende påverkades av ersättningssystemet. Bland de svarande läkarna uppgav 58 procent att de i hög grad eller till viss del känner sig tvingade att sätta fler diagnoser än vad som är motiverat. Av våra intervjuer med läkare framkommer en liknande bild. De beskriver en diagnosinflation som kan förklaras av både medveten och omedveten överdiagnostisering.”

Det här är naturligtvis inte bra, men som Riksrevisionen konstaterar finns det andra – i mitt tycke större – problem.

”Påverkar ersättningssystemen antalet satta diagnoser innebär det också att diagnoser har blivit ett sämre mått på sjuklighet. Det betyder att journalernas värde som informationsbärare till framtida vårdgivare minskar. ”

Det är i så fall riktigt allvarligt.

Sudoku

Jag tycker också att risken för att vårdpersonalen belastas med än mer administrativa arbetsuppgifter. När vi i Uppsala län avskaffade den diagnosbaserade ersättningsmodellen DRG (diagnosrelaterade grupper) för våra sjukhus var detta ett viktigt skäl. Onödig administration efter patientkontakt måste minimeras.

Maciej Zaremba uttryckte saken så här i sin uppmärksammade reportageserie om brister i sjukvården 2013.

”Så vad gör Sveriges 33.000 läkare när de inte läker? De spelar sudoku. Det vill säga: Fyller i blanketter, plitar på rapporter till landstinget, levererar data till register, räknar på styckepriser och volymer. ”

Minskat utrymme för professionens beslut och avvägningar

Slutligen är jag rädd att en alltför tydålig koppling mellan enskilld patient och ersättning till primärvården kommer att flytta makt från professionen till politiken. Så länge ersättningen följer schabloner och räknas på en större population är det tydligt att ansvaret för att prioritera och fördela pengarna till vård efter behov ligger på vårdcentralens personal. I takt med att ersättningsmodellen görs allt mer detaljerad för varje enskild patient finns en risk att ett vårdpengsbaserat synsätt sprider sig. Att vi får en situation där den enskilde kan mötas av ett ”din vårdpeng för i år är tyärr slut” och vi kan inte göra mer. Det är förhoppningsvis långt dit, men jag ser en tydlig sådan risk.

Bättre att utveckla schablonbaserad ersättning

Jag tror alltså att det är bättre att förbättra styrningen genom att öka den del av ersättningen som baseras på socioekonomiska och eventuella andra faktorer som vi statistiskt sett vet leder till ökad sjuklighet. Det avlastar personalen och säkrar värdet av våra journaler.

I Uppsala införde vi 10 procent CNI efter ett beslut av alliansen 2014. Från 2017 ökas andelen av ersättningen som baseras på CNI till 20 procent. För egen del hoppas jag att vi kan hålla fast vid och följa resultaten av effekterna av CNI ett par år innan vi inför andra sätt att styra ersättningen.

Kömiljard eller antibiotikamiljard?

I förra veckan uppmärksammade Folkhälsoinstitutet antibiotikadagen (18/11) och pekade bland annat på hur mycket mindre antibiotika vi skulle använda i den svenska vården om alla landsting kom ned i Västerbottens nivå. De ligger på 252 recept per tusen invånare, vilket trots att de är bäst i klassen är över det nationella målet på 250. Snittet i landet är långt högre med 328 recept.

Varför är det här viktigt? Jo, som Folkhälsoinstitutet skriver, bakterier som blir resistenta mot antibiotika kan innebära slutet för sjukvård som vi känner den. Läs mer i debattartikeln från liberalernas landstingsgrupp från i somras eller lyssna på Lina Nordquist, landstingsråd (L) i Uppsala, i klippet nedan.

Varför varierar då användningen av antibiotika så stort över landet? Från över 350 recept per 1000 invånare i Stockholm ner till 252 i Västerbotten? Friskare befolkning i Norrland? Nja. Jag tar fram statistiken för antibiotika-användning per landsting.

Statistik över antibiotika-användning per landsting. Ur Folkhälsoinstitutets rapport.
Statistik över antibiotika-användning per landsting. Ur Folkhälsoinstitutets rapport.

De som skriver ut mest är i tur och ordning Stockholm, Skåne, Uppsala, Gotland och Västmanland.

Jämför vi detta med SKL:s statistik för antalet besök ser vi ett besvärande mönster.

Antal läkarbesök per landsting. Från SKL.
Antal besök per landsting. Från SKL.

besok2antibiot
(I en tidigare version av detta inlägg angavs felaktigt att besöksstatistiken avsåg läkarbesök. Den visar alltså besök i vården totalt sett och inget annat. Tack SKL för påpekande.)

Även här är skillnaderna stora. I topp ligger Stockholm, Skåne, Gotland, Halland och Uppsala. Fyra av fem av dessa tillhör de som skriver ut mest antibiotika. Många besök sammanfaller med mer antibiotika. Om det därmed också finns ett direkt samband är förstås oklart, men Folkhälsomyndigheten skriver själva i sin rapport att det är svårt att bortse från överanvändning och hänvisar till rapporter som pekar på mycket stora skillnader i behandling av luftvägsinfektioner. Slutsatsen blir ett lakoniskt konstaterande:

The great variation between counties is probably not explained by differences in morbidity (Hedin K, Andre M, et al. 2006), but more likely explained by overuse of antibiotics.

Nu undrar ni hur det ser ut längst ner i tabellen? Jo, där återfinns bland de fem nedersta i båda fallen Norrbotten, Dalarna och Jämtland. Samma mönster. Färre besök, mindre antibiotika.

Vad vi gör vi då åt detta? Vi måste skifta fokus från att ensidigt titta på tillgänglighet till att se på vårdens effekter -positiva och negativa – i stort.

Uppenbart måste Stockholm, som sticker ut ordentligt både vad gäller vårdkonsumtion och antibiotikaförskrivning, göra något. Där har man i bred enighet beslutat att ändra ersättningsmodellen så att den styr mindre mot fler besök. Återstår att se om det också får effekt på Stockholmarnas antibiotikakonsumtion. Men det räcker inte att titta på Stockholm. Inget landsting klarar det nationella målet om 250 recept per 1000 invånare. Jag tror vi måste se frågan i ett större perspektiv.

För det första måste vi fundera över våra egna styrmodeller för främst primärvården. Kan vi göra något där för att stimulera minskad antibiotikaförskrivning? Jag tror att både organisation – mobila team, hembesök mm – och morötter i ersättningsmodellen kan fungera. Lite mer rakt på sak måste vi se till att sjuka människor tillbringar mindre tid med varandra.

För det andra måste vi efterfråga relevant statlig stimulans. Varför hade vi en kömiljard för att kapa köerna, men ingen antibiotikamiljard för att minska antibiotikaanvändningen?

Informationskampanj, sannolikt runt 1990
Informationskampanj, sannolikt runt 1990

För det tredje måste vi satsa på folkbildning. Jag är gammal nog att minnas de gigantiska annons- och informationskampanjerna för att stoppa spridningen av HIV på 90-talet. Vi vet idag att de många gånger var kraftigt överdrivna, men de hade effekt. Vi var kort sagt skitskraja. Och krasst sett står vi inför ett mycket större hot nu.

Det behövs mer konkreta åtgärder i arbetet mot antibiotikaresistens. Och det måste börja kosta. Hellre pengar nu än i människoliv och lidande i framtiden.

Heder. Förtryck. Oskuldskontroller.

Förr hösten drev jag efter att SVT:S Uppdrag granskning uppmärksammat fenomenet oskuldskontroller en snabb uppföljning av förekomst i vårt landsting. Det hade inte förekommit och ska inte få förekomma. Det kommer vi att följa upp. Liberalerna har ett brett program för att komma till rätta med konsekvenserna av hedersförtryck i vid bemärkelse. Tillsammans med Liberalernas landstingsgrupp i UNT idag.

Allt detta handlar om heder – om att kunna se oss själva i spegeln och veta att vi gör vad vi kan. Varje stängd dörr, varje begränsat liv och varje förlorad frihet är en skam för att samhälle som kan bättre. Ingen ska behöva drabbas av att samhället inte förstår. Ingen ska behöva leva med att vi kunde ha gjort mer.

Devalverad storsatsning

Vi är helt överens över blockgränsen om vikten av en satsning för att motverka psykisk ohälsa. När Vårdstyrelsen tog regelverket för primärvården skulle uppdateras var en sådan satsning en av de stora frågorna. Tyvärr kunde vi inte komma överens. De rödgröna väljer att lägga uppskattningsvis hälften av pengarna i satsningen på vård som redan finns. På så vis blir det i praktiken inte så mycket ny vård som det skulle kunna bli för pengarna. Mycket överraskande inför de rödgröna också en extrem marknadsdriven ersättningsmodell för patienter med psykisk ohälsa. Från alliansens sida kunde vi inte ställa upp på detta då vi dels ser att den kommer att styra pengar till fel patienter, dels riskerar att leda till att vårdstyrelsen tappar kontrollen över kostnaderna.

I UNT svarade vi i alliansen på de rödgrönas programförklaring om satsning. Jag återkommer här med mer information om de mycket oroväckande konsekvenserna av den ersättningsmodell de rödgröna valt.

Vårdcentraler ska inte ryckas undan med kort varsel

Mediauppgifter pekar ut en stängning av vårdcentralen i Alunda under sommaren som en möjlig lösning på problem med personalbrist i den landstingsdrivna primärvården. Liberalerna anser att reglerna för primärvård är tydliga. Det finns avtal som ska säkra vård för medborgarna. Det innebär att ingen ska få sin vårdcentral undanryckt med kort varsel. Uppsägningstiden som gäller i primärvården är 12 månader. Det är viktigt både för patienterna och för möjligheten att hinna etablera en ny verksamhet.

Varför har vi då dessa regler? Ett svar är såklart att skapa rättvisa spelregler mellan olika vårdcentraler som – faktiskt – konkurrerar om patienterna. Ett viktigare svar är dock att säkra långsiktighet och stabilitet för oss medborgare. Det är ytterst därför en nedläggning av en vårdcentral måste föregås av uppsägning av avtalet och därefter ska verksamheten fortgå i 12 månader. Det här är kända fakta för alla som driver primärvård i länet och syftet är naturligtvis att skapa stabilitet för patienterna. Utöver det har primärvården en viktig roll i jour- och beredskapsverksamhet. Det handlar inte bara om katastrofer och större olyckor utan också om sådant som råd till kommunala vårdverksamheter. När en vårdcentral stänger måste nya rutiner upprättas.

lov_beredskap

I media har uppgifter om semesterstängt förekommit. Det är inte heller i enlighet med avtalen.

lov_öppettider

Men om det inte går? Ja ytterst måste då Vårdstyrelsen häva avtalet med hänvisning till brister. I ett sådant fall finns möjlighet att utkräva skadestånd av vårdgivaren. Dessutom finns möjlighet att för landstinget och Vårdstyrelsen att handla upp en annan aktör som tar över. Den vårdgivare som inte klarat sina förpliktelser får då stå för merkostnaderna.

lov_brister

Något skadestånd kommer det inte att bli. Landstinget kan knappast utkräva det av sig själv. Att handla upp en annan aktör vore dock en möjlighet, men det rimliga är att den landstingsdrivna primärvården löser problemet. Att det går att rekrytera personal finns det exempel på ute i länet, Jag var nyligen i kontakt med en annan vårdcentral i en av länets mindre orter där det tidigare varit svårt att rekrytera, men som nu har egen personal på alla tjänster. Att kortsiktigt lösa ett personalproblem genom att krypa ur sina förpliktelser kan inte vara en lösning. Landstingets egen primärvård får anstränga sig bättre.

Slutligen. Jag har tidigare kritiserat släpphänt uppföljning av avtal med privata vårdcentraler. Det handlar inte om driftsform utan om att avtalen utgör den politiska styrning vi har. Det är ytterst genom dem medborgaren kan påverka verksamheten. Har vi bestämt att en vårdcentral inte ska kunna stänga med mindre än 12 månaders varsel så gäller det, avsett om det är landstinget eller ett privat företag som står för driften.

(Bilder ovan från gällande avtal inom vårdval Vårdcentral.)