ACG – rättvis vård eller byråkrati med farliga konsekvenser?

Sveriges största landsting, Stockholm, inför nu ACG – Adjusted Clinical Groups – för att styra resurser (pengar) i primärvården. Jag försöker här förklara varför jag är skeptisk.  Det här  är möjligen tekniskt, men om jag sammanfattar mina farhågor så handlar det om att ACG riskerar att:

  • Generera onödig dokumentation, administration och i värsta fall också onödiga  diagnoser
  • Försämra värdet av medicinska journaler
  • Flytta makt över medicinska prioriteringar från profession till politiker

Det här baserar jag på jämförelser mellan landsting med och utan ACG, Riksrevisionens synpunkter på vårdvalet samt egna iakttagelser av ekonomiska i incitament i vården.

Stockholm är inte ensamma, totalt använder – om jag räknat rätt – 17 landsting ACG i någon form i sin ersättningsmodell. Stockholm är dock det senaste exemplet och gör en politisk poäng av att införandet ger mer jämlik vård.

Först. Varför behöver vi fördela olika mycket pengar till olika vårdcentraler? Ja, det är ganska uppenbart att en vårdcentral där de listade är äldre eller tillhör grupper med mer sjukdomar behöver mer pengar. Ett sätt vore att helt styra pengarna efter antal besök, men dels skapar det osunda incitament, dels gör vårdcentraler en massa saker som inte går att knyta till fysiska eller ens virtuella besök. Därför är den förhärskande modellen idag en fast ersättning per listad och en extra ersättning per besök. (För mer info se ett äldre inlägg här.)

Många landsting har sedan länge haft olika sätt att räkna ut den fasta ersättningen för att den vägen fördela resurser dit de bäst behövs. Grovt sett finns det två sätt att göra detta:

  • Ersättningen kan fördelas efter ett schablonmässigt förväntat vårdbehov, alltså en modell som baseras på socioekonomiska (eller andra) egenskaper hos de listade på vårdcentralen.
  • Ersättningen kan fördelas efter ett kliniskt dokumenterat behov, alltså inte genom de listades bakgrund utan genom att ställa samman de listades diagnoser.

Socioekonomisk kompensation

För den första varianten, socioekonomisk kompensation, används vanligtvis ett index kallat Care Need Index (CNI) som baseras på de sju faktorerna nedan.

  • Ålder över 65 år och ensamstående
  • Utlandsfödd (Östeuropa, Asien, Afrika och Sydamerika)
  • Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år
  • Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre
  • Person ett år eller äldre som yttat in i området
  • Lågutbildad 25–64 år
  • Ålder yngre än fem år

Märk att detta inte alls hanterar de listades faktiska sjuklighet utan enbart förväntningar baserat på faktorerna ovan. Detta är en schablon och professionen på vårdcentralen har att i vanlig ordning fördela resurserna där de behövs mest. Ersättningen är alltså inte knuten till individ.

Diagnosbaserad ersättning

För den andra varianten är det vanligt att använda en modell som kallas Adjusted Clinical Groups (ACG). Denna modell baseras på att de listades diagnoser ställs samman till ett index som redovisar faktiskt vårdbehov. En vårdcentral med många diagnoser får mer pengar. Inte heller här är ersättningen knuten till individ utan ges i klump till vårdcentralen.

Riskrevisionens granskning

Hösten 2014 kom Riksrevisionen med en rapport om vårdvalet, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (rir 2014:22). Bland många andra saker redogör de för resursfördelning baserat på socioekonomiska faktorer och vårdtyngd och de två dominerande metoderna:

Care Need Index (CNI) för att ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska sammansättning och ACG som är ett sätt att beräkna vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser.

Riskrevisionen pekar på risken att ACG driver diagnoser (sid 82):

”Riksrevisionen har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom samt beteendestörningar före och efter vårdvalet – 2007 respektive 2011. I Skåne och Västra Götaland, som båda använder ACG, har antalet psykiska diagnoser ökat med 60 procent respektive 84 procent. I Stockholm, som inte använder ACG, har psykiska diagnoser ökat med 34 procent.”

Lite senare pekar man också på hur diagnossätningen kan komma att påverkas av ersättningsmodellen (sid 83):

”Det har gjorts några studier om ACG-systemets påverkan på vårdcentralernas verksamhet i olika landsting, och man har där sett en diagnosökning vid införandet av ACG. En av studierna visar att vissa vårdcentraler i Jönköping län hade höga ACG-poäng utan att det fanns någon relation till andra faktorer som förskrivningar, provtagningar eller patienternas ålder.”

Här har man också försökt ta reda på vad detta beror på. Resultatet är nedslående:

”För att undersöka hur läkarna upplevde ACG-systemet skickades en enkät ut till läkarna, majoriteten uppgav att deras beteende påverkades av ersättningssystemet. Bland de svarande läkarna uppgav 58 procent att de i hög grad eller till viss del känner sig tvingade att sätta fler diagnoser än vad som är motiverat. Av våra intervjuer med läkare framkommer en liknande bild. De beskriver en diagnosinflation som kan förklaras av både medveten och omedveten överdiagnostisering.”

Det här är naturligtvis inte bra, men som Riksrevisionen konstaterar finns det andra – i mitt tycke större – problem.

”Påverkar ersättningssystemen antalet satta diagnoser innebär det också att diagnoser har blivit ett sämre mått på sjuklighet. Det betyder att journalernas värde som informationsbärare till framtida vårdgivare minskar. ”

Det är i så fall riktigt allvarligt.

Sudoku

Jag tycker också att risken för att vårdpersonalen belastas med än mer administrativa arbetsuppgifter. När vi i Uppsala län avskaffade den diagnosbaserade ersättningsmodellen DRG (diagnosrelaterade grupper) för våra sjukhus var detta ett viktigt skäl. Onödig administration efter patientkontakt måste minimeras.

Maciej Zaremba uttryckte saken så här i sin uppmärksammade reportageserie om brister i sjukvården 2013.

”Så vad gör Sveriges 33.000 läkare när de inte läker? De spelar sudoku. Det vill säga: Fyller i blanketter, plitar på rapporter till landstinget, levererar data till register, räknar på styckepriser och volymer. ”

Minskat utrymme för professionens beslut och avvägningar

Slutligen är jag rädd att en alltför tydålig koppling mellan enskilld patient och ersättning till primärvården kommer att flytta makt från professionen till politiken. Så länge ersättningen följer schabloner och räknas på en större population är det tydligt att ansvaret för att prioritera och fördela pengarna till vård efter behov ligger på vårdcentralens personal. I takt med att ersättningsmodellen görs allt mer detaljerad för varje enskild patient finns en risk att ett vårdpengsbaserat synsätt sprider sig. Att vi får en situation där den enskilde kan mötas av ett ”din vårdpeng för i år är tyärr slut” och vi kan inte göra mer. Det är förhoppningsvis långt dit, men jag ser en tydlig sådan risk.

Bättre att utveckla schablonbaserad ersättning

Jag tror alltså att det är bättre att förbättra styrningen genom att öka den del av ersättningen som baseras på socioekonomiska och eventuella andra faktorer som vi statistiskt sett vet leder till ökad sjuklighet. Det avlastar personalen och säkrar värdet av våra journaler.

I Uppsala införde vi 10 procent CNI efter ett beslut av alliansen 2014. Från 2017 ökas andelen av ersättningen som baseras på CNI till 20 procent. För egen del hoppas jag att vi kan hålla fast vid och följa resultaten av effekterna av CNI ett par år innan vi inför andra sätt att styra ersättningen.

Devalverad storsatsning

Vi är helt överens över blockgränsen om vikten av en satsning för att motverka psykisk ohälsa. När Vårdstyrelsen tog regelverket för primärvården skulle uppdateras var en sådan satsning en av de stora frågorna. Tyvärr kunde vi inte komma överens. De rödgröna väljer att lägga uppskattningsvis hälften av pengarna i satsningen på vård som redan finns. På så vis blir det i praktiken inte så mycket ny vård som det skulle kunna bli för pengarna. Mycket överraskande inför de rödgröna också en extrem marknadsdriven ersättningsmodell för patienter med psykisk ohälsa. Från alliansens sida kunde vi inte ställa upp på detta då vi dels ser att den kommer att styra pengar till fel patienter, dels riskerar att leda till att vårdstyrelsen tappar kontrollen över kostnaderna.

I UNT svarade vi i alliansen på de rödgrönas programförklaring om satsning. Jag återkommer här med mer information om de mycket oroväckande konsekvenserna av den ersättningsmodell de rödgröna valt.