Kömiljard eller antibiotikamiljard?

I förra veckan uppmärksammade Folkhälsoinstitutet antibiotikadagen (18/11) och pekade bland annat på hur mycket mindre antibiotika vi skulle använda i den svenska vården om alla landsting kom ned i Västerbottens nivå. De ligger på 252 recept per tusen invånare, vilket trots att de är bäst i klassen är över det nationella målet på 250. Snittet i landet är långt högre med 328 recept.

Varför är det här viktigt? Jo, som Folkhälsoinstitutet skriver, bakterier som blir resistenta mot antibiotika kan innebära slutet för sjukvård som vi känner den. Läs mer i debattartikeln från liberalernas landstingsgrupp från i somras eller lyssna på Lina Nordquist, landstingsråd (L) i Uppsala, i klippet nedan.

Varför varierar då användningen av antibiotika så stort över landet? Från över 350 recept per 1000 invånare i Stockholm ner till 252 i Västerbotten? Friskare befolkning i Norrland? Nja. Jag tar fram statistiken för antibiotika-användning per landsting.

Statistik över antibiotika-användning per landsting. Ur Folkhälsoinstitutets rapport.
Statistik över antibiotika-användning per landsting. Ur Folkhälsoinstitutets rapport.

De som skriver ut mest är i tur och ordning Stockholm, Skåne, Uppsala, Gotland och Västmanland.

Jämför vi detta med SKL:s statistik för antalet besök ser vi ett besvärande mönster.

Antal läkarbesök per landsting. Från SKL.
Antal besök per landsting. Från SKL.
besok2antibiot
(I en tidigare version av detta inlägg angavs felaktigt att besöksstatistiken avsåg läkarbesök. Den visar alltså besök i vården totalt sett och inget annat. Tack SKL för påpekande.)

Även här är skillnaderna stora. I topp ligger Stockholm, Skåne, Gotland, Halland och Uppsala. Fyra av fem av dessa tillhör de som skriver ut mest antibiotika. Många besök sammanfaller med mer antibiotika. Om det därmed också finns ett direkt samband är förstås oklart, men Folkhälsomyndigheten skriver själva i sin rapport att det är svårt att bortse från överanvändning och hänvisar till rapporter som pekar på mycket stora skillnader i behandling av luftvägsinfektioner. Slutsatsen blir ett lakoniskt konstaterande:

The great variation between counties is probably not explained by differences in morbidity (Hedin K, Andre M, et al. 2006), but more likely explained by overuse of antibiotics.

Nu undrar ni hur det ser ut längst ner i tabellen? Jo, där återfinns bland de fem nedersta i båda fallen Norrbotten, Dalarna och Jämtland. Samma mönster. Färre besök, mindre antibiotika.

Vad vi gör vi då åt detta? Vi måste skifta fokus från att ensidigt titta på tillgänglighet till att se på vårdens effekter -positiva och negativa – i stort.

Uppenbart måste Stockholm, som sticker ut ordentligt både vad gäller vårdkonsumtion och antibiotikaförskrivning, göra något. Där har man i bred enighet beslutat att ändra ersättningsmodellen så att den styr mindre mot fler besök. Återstår att se om det också får effekt på Stockholmarnas antibiotikakonsumtion. Men det räcker inte att titta på Stockholm. Inget landsting klarar det nationella målet om 250 recept per 1000 invånare. Jag tror vi måste se frågan i ett större perspektiv.

För det första måste vi fundera över våra egna styrmodeller för främst primärvården. Kan vi göra något där för att stimulera minskad antibiotikaförskrivning? Jag tror att både organisation – mobila team, hembesök mm – och morötter i ersättningsmodellen kan fungera. Lite mer rakt på sak måste vi se till att sjuka människor tillbringar mindre tid med varandra.

För det andra måste vi efterfråga relevant statlig stimulans. Varför hade vi en kömiljard för att kapa köerna, men ingen antibiotikamiljard för att minska antibiotikaanvändningen?

Informationskampanj, sannolikt runt 1990
Informationskampanj, sannolikt runt 1990

För det tredje måste vi satsa på folkbildning. Jag är gammal nog att minnas de gigantiska annons- och informationskampanjerna för att stoppa spridningen av HIV på 90-talet. Vi vet idag att de många gånger var kraftigt överdrivna, men de hade effekt. Vi var kort sagt skitskraja. Och krasst sett står vi inför ett mycket större hot nu.

Det behövs mer konkreta åtgärder i arbetet mot antibiotikaresistens. Och det måste börja kosta. Hellre pengar nu än i människoliv och lidande i framtiden.

Multiresistenta bakterier – köttet på din tallrik spelar roll!

Nyligen gick företrädare för veterinärförbundet, läkarförbundet och tandläkarförbundet ut och varnade för multiresistenta bakteriestammar. I klartext att åkommor som länge varit lätta att behandla med antibiotika inte längre kommer att vara det. Konsekvenser i form av mänskligt lidande och kostnader för samhället kan bli stora.

I en artikel i Dagens Samhälle visar de på till synes omotiverat stora skillnader i mängden utskriven antibiotika. 410 recept per 1000 invånare i Stockholm mot 290 i Västerbotten. På europeisk nivå är skillnaderna ännu större, mer än tre gånger så stor användning i de länder som har störst förbrukning jämfört med de som har lägst.

Det ligger nära tillhands att misstänka att tillgången till vård i kombination med de styrsystem vi har för vård idag är en av orsakerna.  Att Stockholmarna får mer antibiotika för att de kan, inte för att det självklart behövs. Åtminstone är det vad veterinär-, tandläkar- och läkarförbundet oroar sig för.

Den stora mängden antibiotika konsumeras dock inte av människor. På europeisk nivå går hela 90 procent av försäljningen till djur, i allmänhet i köttproduktionen (enligt Statens Veterinärmedicinska anstalt). Och här är skillnaderna rejäla.

antibiotika

I Sverige använder vi 15 mg/kg djur, I Ungern 269. Läs mer i rapporten från (EMA) European Medicines Agency.

Ett problem är som sagt styrsystem och regelverk. De svenska företrädarna skriver bland annat:

Läkare i Schweiz och Österrike kan emellertid sälja antibiotika till sina patienter i samband med sjukbesök. I många länder som till exempel Tyskland utgör försäljning av läkemedel en betydande inkomstkälla för landets veterinärer. Det här är exempel på ekonomiska incitament som inte leder i rätt riktning.

Det måste vi arbeta för att ändra på, men samtidigt kan vi alla dra vårt eget lilla strå till stacken. I köttdisken kan man på ett högst konkret sätt bidra till att minska risken för att multiresistenta bakterier sprider sig till följd av överkonsumtion av antibiotika, genom att välja sitt kött med omsorg.