Fores vinstrapport en besvikelse

Foresrapport1I tisdags 20180327 släppte Fores rapporten ”Istället för förbud. Bättre reglering av välfärdsföretag”. Den debattartikel som hörde till lovade ett konstruktivt anslag och jag var på plats på lunchseminariet med de fem forskare som skrivit de ”policy briefs” som rapporten bestod av. Det var en besvikelse. Jag ska försöka förklara hur.

Först: Det här är en av de stora konfliktfrågorna i svensk politik och därtill en fråga som lider svårt av brist på konstruktiva förslag. Det Fores utlovade i sin debattartikel, alltså en konstruktiv uppmaning till alliansen att se och göra något åt problemen och till de rödgröna att släppa sitt ensidiga fokus på vinst, hade verkligen behövts. Som i all politik är det dock svårt att föreslå fungerande åtgärder om det saknas grundläggande förståelse för hur systemen fungerar.

Karin Edmark är docent och lektor vid Institutet för social forskning vid Stockholms Universitet. Hon är också knuten till Institutet för Näringslivsforskning* och forskar om friskolor och skolval. Hennes policy brief handlar om segregation och innehåller inget nytt om sakläget. Vi har problem med segregation, den är större i idéburna än vinstdrivande friskolor, den beror både på bostadssegregation och vårt skolsystem, men det tvistas om vilket problem som ska angripas. Det intressant är Karin Edmarks slutsatser och förslag.

Som alla rimligt insatta förordar hon lottning istället för kötid som urvalsprincip vid översökta skolor. Bra.

Men sedan förordar hon som lösning socioekonomisk kompensation som en del i skolpengen. Well. Det har vi redan! Nästan överallt där det är relevant. Karin Edmark skriver med hänvisning till en snart 10 är gammal rapport att det är ovanligt. Jag är ledsen, men man kan inte forska på det här området och vara så dåligt uppdaterad. Sant är att det finns många kommuner som inte har socioekonomisk kompensation i sin skolpeng, men det beror ju på att många kommuner har så få skolor att frågan inte är aktuell. Det större städerna, där skolvalet är reellt, har alla socioekonomisk kompensation. Om vi ska komma någon vart och peka ut förslag som kan leda framåt kan vi inte föreslå saker som var ovanliga 2009, men som är standard nu.  Mer relevant hade varit att få veta något om vilka effekter man kunnat se av socioekonomisk kompensation. Vi kan i alla fall inte låtsas som att något vi redan gör skulle lösa problem vi har idag.

I en tidigare version av detta blogginlägg skrev jag att jag saknade en problematisering av etableringsfriheten i ett resonemang om ”skolplaceringskriteier”. Efter påpekande från Fores och kontroll per e-post med Karin Edström har jag förstått att hon med uttrycket ”skolplaceringskrieterier” inte avsåg geografisk placering av skolor utan fördelning av elever på olika skolor, alltså det som i ett skolvalssystem brukar kallas urvalskriterier. Av rapporten framgår inte hur hon menar att elever ska ”placeras” på skolor, alltså om det ska ske som urval inom det fria skolvalet eller om det skulle krävas en större inskränkning av skolvalet för att uppnå detta. Det vore intressant att veta mer om.  Jag ber om ursäkt för att jag missförstod detta, men jag kopplade rapporttexten till det Karin sade om att bussa elever på seminariet. Tyvärr innebär detta att Fores rapport i den del som behandlar åtgärder mot segregation inte nämner vikten av skolors placering alls. Det är både synd och förvånande. Synd eftersom det – åtminstone i högre årskurser i grundskolan – är en högst rimlig åtgärd. Förvånande eftersom det är just placeringen av skolor som tillhört de mest uppmärksammade försöken att bryta segregationen på senare år.

Karin Edström vill också belöna personal som lyckas vända utvecklingen i problemskolor. Om det kan man säga att det står varje skolhuvudman, vare sig den heter Academedia eller Västerås kommun, fritt att göra så. Jag tror att det vore mycket bra. Om man däremot vill att det ska byggas in i systemet sätter skolpengen och kravet på likabehandling stopp.

De åtgärder Karin Edstöm föreslår kräver – förutom lottningen – att  skolpengens konstruktion ändras radikalt. Om det dessutom hade stått något som problematiserade etableringsfrihet hade rapporten varit sprängstoff.

Henrik Jordahl, docent i nationalekonomi och även han knuten till Institutet för Näringslivsforskning, skriver under rubriken ”Cherry picking i välfärdsföretag”. Och här plockas det. Inte bara körsbär och russin utan också en rejäl portion äpplen och päron.

Om en vårdcentral har till övervägande fast ersättning blir svårare patienter mindre lönsamma, sade Henrik Jordahl på seminariet. Det står så i rapporten också. Men det har ju alla! Finns inget landsting som är i närheten av att ha över halva ersättningen som besöksersättning. Han har dessutom fel i sak. Den som följer vårdpolitik vet att diskussionen om olönsamma patienter i primärvården framförallt handlar om vårdkrävande patienter som kräver *längre* besök. Det är där skillnaden ligger och det är därför som försök med så kallade äldrevårdcentraler ofta innehåller en komponent med extra ersättning för just längre besök.

Också i ett senare stycke lyser okunskapen om primärvården igenom. Henrik Jordahl skriver att det kan ”vara värt att kombinera olika ersättningsmodeller, till exempel fast och rörlig ersättning i primrvården”. Men hallå? Kan man skriva en sån här brief utan att ens ha läst det mest grundläggande om hur primärvården ersätts? Det är ju inte så att det är särskilt svårt. Avtalen ligger öppet tillgängliga och på senare år har både Riksrevisionen och Myndigheten för Vårdanalys publicerat rapporter i ämnet.

Henrik Jordahl visar sedan med ett exempel där kommunala HVB-hem är mer benägna att avbryta behandlingar av svårbehandlade ungdomar än privata. Well. Här bortser Henrik helt från affärsmodellen. HVB ingår inte i LOV utan HVB-hem är i allmänhet upphandlade i konkurrens. Det kommunala HVB-hemmet och det privata har alltså helt olika förutsättningar och incitament. Det går inte att kalla det för kommunal russinplockning när man jämför äpplen och päron. De svåraste HVB-fallen betingar ofta mycket höga priser på den privata marknaden där aktörer som Jan Emanuel Johansson verkar.

Mats Bergman, professor i nationalekonomi och tidigare chefsekonom vid konkurrensverket skriver utan några egentliga argument säger att det är bakvänt med vinstreglering på en marknad med prisreglering. Nu är jag ingen större supporter av vinstreglering heller, men någon ordning får det väl ändå vara? Mats Bergman skriver att vinstreglering normalt bara brukar användas när det gäller infrastruktur och där företagen har någon sorts monopolställning. Sen skriver han att välfärdsföretagen är antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens. ”Därför finns det egentligen inget behov av en vinstreglering”. Vi tar det i detalj. Man kan inte slå ihop ”antingen prisreglerade eller upphandlade i konkurrens” till en grupp. Självklart finns det inget skäl att ha vinstreglering när man handlar upp i konkurrens. Då är det ju en riktig marknad. En sån vi som gillar marknad gillar. Men så är det ju inte i stora delar av välfärdssektorn. Där gäller prisreglering, alltså lika betalt för alla och dessutom ofta etableringsfrihet. Då måste man på något sätt säkra att man får leverans för pengarna. Antingen genom tydliga krav, mycket detaljerad styrning, eller någon form av vinstbegränsning. Det går inte avfärda det som en dubbelreglering. Även om inte jag heller är överförtjust i idén om just vinsttak. Jag är mera för krav som jämnar ut spelplanen.

Genom hela seminariet och rapporten finns det två områden som i vanlig ordning när det gäller vinstdebatt lyser med sin frånvaro:

Det första är förskolan. Trots att vi där har verkliga och helt öppna problem med russinplockning i form av öppettider. Den förskola som bara har öppet 8-17 stänger såklart medvetet ute vissa grupper föräldrar jämfört med den som har öppet 630-18. Detta helt utan ekonomisk konsekvens eftersom ersättningen fortfarande ofta är per barn och utan hänsyn till öppettider.

Det andra är personalens villkor. Det är för mig obegripligt att inte fler ser att krav på arbetsvillkor i många fall skulle lösa inte bara en del upplevda problem med vinster utan det skulle också jämna ut konkurrensen och göra det svårare för oseriösa företag. Sådan som alla säger sig vilja.

Fanns det då inget bra? Jo. Juristen Jörgen Hettnes policy brief om hur idéburna organisationer missgynnas eller hindras av en ofta onödigt hård svensk tillämpning av EU-regler hade förtjänat ett bättre sällskap. Där finns flera intressanta saker som kanske till och med får förtjäna ett eget blogginlägg. Även Lina Maria Ellegårds text om problemen med tillitsbaserad styrning av vinstdrivande företag har flera intressanta ingångar. Inte minst om att det är lätt att prata om tillit, men när den politiska verkligehten tränger sig på blir det lätt att ett parti tar till detaljreglering i alla fall. (Ja, jag menar mobilförbud.)

Fyra test på ett vinstförslag

Ett bra första test i vinstdebatten är att kolla om de som diskuterar nämner skillnad i affärsmodell mellan olika delar i välfärden eller om de talar om välfärd i någon sorts generell mening. Fores rapport och seminarium hamnade tyvärr helt i det senare facket. Det är inte särskilt meningsfullt. För att komma framåt behövs resonemang som tar hänsyns till att mekanismerna är helt olika i t.ex. vård och skola. För både patient och vårdgivare kan ett extra läkarbesök vara attraktivt, men efterfrågan på att gå grundskolan en extra gång är mycket låg. Det går inte att angripa problem i vård och skola utan att ta hänsyn till skillnaderna.

Nästa test av en rapport är om den tydligt förmår skilja på olika upphandlingsformer. Inte heller detta test passerade Fores rapport. Som jag beskrev ovan blandas friskt  resonemang om verksamhet som är upphandlad i priskonkurrens med verksamhet där det råder etableringsfrihet och samma pris för alla.

Det tredje testet är om det finns resonemang om avtalsformer och hur relationen mellan köpare och säljare ser ut. Att vissa verksamheter är reglerade i avtal mellan köpare och säljare medan andra drivs helt utan kommersiella avtal nämndes inte heller i Fores rapport. Det sistnämnda är helt centralt för att förstå skolmarknadens utveckling och problem.

Ett fjärde test är om förslaget eller rapporten problematiserar etableringsfrihet och förmår titta på målkonflikter mellan sådant som

  • Risk för segregation och Möjligheter till valfrihet
  • Det allmännas möjlighet att säkra tillgänglig vård efter behov och Friheten att starta en vårdcentral
  • Tillgänglighet och Effektiv användning av skattepengar

Det är svåra målkonflikter utan självklara svar, men det är svårt att förändra ett system utan att beröra dem.

Nu hoppas jag att Fores och andra tankesmedjor fortsätter att behandla ämnet. Allt tyder på att den politiska konflikten finns kvar efter valet och det innebär också att vi får fortsätta att leva med de problem som finns med illa genomtänkta system och ofärdiga marknadslösningar. Medborgare och personal förtjänar en seriös diskussion.

*Institutet för Näringslivsforskning är en privat stiftelse som startades av föregångarna till Svenskt Näringsliv.

 

Den viktiga tiden innan du dör – Socialstyrelsen påvisar brister

Strax före jul kom Socialstyrelsen med en rapport om den palliativa vården, alltså vård i livets slutskede. Det var i stora delar överraskande illa. ”Stora brister” konstaterar Socialstyrelsen och skriver att det handlar bland annat om att många riskerar att bli utan smärtlindring, att personalen inte får tillräckligt med fortbildning och stöd samt att stödet till närstående varierar alldeles för mycket för att det ska kunna kallas likvärdigt.

Jag rekommenderar alla att fundera lite över den tid i livet som någon gång väntar oss alla. Slutskedet. För den som dör som det heter ”knall och fall” blir det annorlunda, men för många av oss kommer en punkt då vården måste meddela oss och våra närstående att det inte går att göra mer. Att det nu handlar om smärtlindring och värdighet under den sista tiden. Ett sådant samtal kallas brytpunktssamtal. Vi inser alla att det är ett mycket viktigt samtal. Ändå ges det bara till drygt hälften av patienterna. Det är såklart inte acceptabelt.

Ur Socialstyrelsens utvärdering.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Lägg till detta Socialstyrelsens konstaterande att bara en dryg tredjedel av patienterna fick sin smärta bedömd genom så kallad smärtskattning under den sista veckan i livet. I vissa län så få som var femte patient. Detta trots att det är känt att många lider av svåra smärtor i slutet.

Ur Socialstyrelsens rapport.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Många gånger fokuserar politiken när det gäller vård av våra äldre på saker som jag tycker väger lätt i jämförelse med detta. Jag säger inte att mat, kultur och frisk luft är oviktigt, men smärtlindring och delaktighet under den sista tiden före min död känns som åtminstone minst lika prioriterat. Den person som inte får det så kallade brytpunktssamtalet nekas kunskap om och inflytande över den sista tiden i livet. Den som inte får sin smärta bedömt riskerar att lida svårt i onödan.

Jag fattar såklart att ”hemlagad mat” är ett mer lättsålt budskap än ”palliativ vård”, men om vi börjar prata om det i andra termer. Kanske ”Din sista tid i livet”, eller om vi törs ”Den viktiga tiden innan du dör”. Fråga till medborgaren måste ändå ställas: Hur vill du ha det? 

Det här är saker som spänner över både kommun och landsting eller region. För mitt eget län – Uppsala – finns det flera saker i underlaget som väcker frågor. Några av dessa rör landstinget, andra rör kommunerna. När rapporten kom i december skickade jag in ett initiativ till Vårdstyrelsen för att få svar på mina frågor om de brister i primärvården som Socialstyrelsen pekar på. Initiativet återges i sin helhet nedan. Med tanke på att en handlingsplan för förbättrat anhörigstöd arbetades fram så sent som 2014 och nu ska vara implementerat på alla vårdcentraler uppvisar stödet till anhöriga stora brister. Socialstyrelsen pekar också ut handledning, palliativ rådgivning och rutiner för stöd till efterlevande som problemområden. Siffrorna som rör rutiner för stöd till efterlevande och minderåriga är en stor besvikelse för mig.

Ur Socialstyrelsens utvärdering.
Ur Socialstyrelsens utvärdering.

Jag återkommer när vårt initiativ behandlats i Vårdstyrelsen. Vi behöver också lyfta frågan i alla kommuner i länet, något som jag kommer att arbeta med under våren.

Läs mer:

Liberalernas initiativ till Vårdstyrelsen i Region Uppsala (tidigare landstinget i Uppsala län) nedan:

2016-12-15

Initiativ till Vårdstyrelsen – primärvårdens roll i den palliativa vården

Enligt en färsk rapport från Socialstyrelsen finns det stora brister i den palliativa vården. Ett viktigt förbättringsområde som pekas ut är primärvården.  Rapportens siffror för Uppsala län visar t.ex att endast  en tredjedel av primärvårdsmottagningarna har tillgång till rådgivningsteam i koppling till palliativ vård. Enbart hälften av primärvårdsmottagningarna i länet erbjuder stöd till närstående personer i behov, under den palliativa behandlingen av dennes närstående.

Alliansen startade och drev ett projekt för förbättrat anhörigstöd som vid det här laget ska vara implementerat i vårdcentralernas ordinarie verksamhet.

Liberalerna yrkar därför att Vårdstyrelsen skyndsamt beslutar om en genomlysning av primärvårdens arbete med patienter i livets slutskede och deras anhöriga. Vi vill att Vårdstyrelsen efterfrågar svar på följande:

  • Lägesrapport avseende primärvårdens handlingsplan för implementering av stöd till anhöriga som under 2014 arbetades fram (på varje förvaltning).

  • Lägesrapport avseende tillgång till handledning i palliativa frågor för personal i primärvården.

  • Lägesrapport avseende tillgång till palliativa rådgivningsteam

  • Lägesrapport avseende primärvårdens roll som anhörigstöd i den palliativa vården.

  • Lägesrapport avseende rutiner för efterlevandesamtal

  • Lägesrapport avseende rutiner för stöd till efterlevande barn.

Med primärvården avses ovan den landstingsfinansierade primärvården.

För Liberalerna i Uppsala län

Johan Enfeldt

Regeringens och vänsterpartiets överenskommelse om vinster i välfärden

Det var frågan om vinster i välfärden som tog mig tillbaka till politiken för så lite som två år sedan. Min första text i ämnet publicerades 30/10 2012 i Dagens Arena. Fler artiklar i ämnet finns på min hemsida i kategorin Vinster i välfärden. Min uppfattning är att det finns ett antal saker i valfrihetsrevolutionen som inte hanterats rätt. I diskussionen om pro market eller pro business räknar jag mig till den första kategorin. Alltför mycket av den borgerliga argumentationen har utgått från företagens perspektiv och när vi justerat systemet har det handlat mer om kontroll än om styrning. Det är skapar onödig byråkrati.

redgreenIdag kom regeringen och vänsterpartiet (i fortsättningen kallade de rödgröna) med ett gemensamt förslag. Att det skulle stå mycket om vinster och företag var väntat. Däremot inte att det skulle stå så lite om styrning. Och så mycket om saker som skulle kunna göras redan idag med bättre avtal och kunnigare beslutsfattare. Mina kommentarer till de rödgrönas överenskommelse uppifrån och ner. Återkommer i veckan med mer konkreta åsikter inom välfärdens olika områden.

I inledningen konstaterar de rödgröna precis som jag att tillkomsten av privata aktörer i välfärden lett till ett ökat behov av kontroll och granskning i efterhand och att detta skapar ineffektivitet och byråkrati. Jag tycker inte att det handlar enbart om de privata aktörerna utan byråkratin har vuxit som en följd av de styrmodeller som använts också bland offentliga aktörer. Tydligast är detta på skolans område där alliansen faktiskt backade och tog bort några saker som medförde ökad byråkrati. Även inom sjukvården förs en diskussion om konsekvenserna av NPM. På sjukhusen finns sällan vare sig valfrihet eller privata aktörer. Ändå finns samma problem där.

Ett ensidigt fokus på privata aktörer gör mig därför orolig.

LSS undantas också denna gång

Under rubriken Välfärd utan vinstintresse utlovas en utredning av nya regleringar för att säkra att skattemedel går till den verksamhet de är avsedda för. Det är knappast förvånande och jag tror att förslagets tydliga fokus på vinst är felaktigt. Det handlar om att styra verksamheterna så att möjligheterna att ta ut oskälig vinst försvinner. Om det funnits bättre styrning hade vi inte sett de problem som ligger bakom förslaget. Tyvärr undantas också den sektor där de största problemen med vinster finns, assistansersättningen (LSS). Jag har tidigare ifrågasatt varför just denna sektor lämnas utanför.

I listan med verksamheter som ska regleras hittar vi skola inklusive förskola, äldreomsorg, det vill säga hemtjänst och äldreboende, vård vad avser sjukhus och primärvård samt HVB-hem. Förslaget saknar helt kommentarer till det faktum att skola och förskola skiljer sig från de övriga genom att verksamheterna där inte styrs med avtal. Så är fallet inom både vård, hemtjänst och HVB-hem. Jag tycker att det vore rimligt att styra skolor med samma avtalsmodell som bevisligen fungerar i primärvården.

Oseriösa aktörer inom flyktingmottagande

I en märklig passus nämns sedan flyktingmottagande. Där har vi inte någon valfrihet och de vinster som uppstår där beror såvitt jag kan se uteslutande på dåliga upphandlingar, dålig konkurrens och bristande krav. Det behövs inga utredningar för att råda bot på det. Bara myndigheter som gör sitt jobb och kör i egen regi om det sparar skattepengar. Det finns i alla fall ingen valfrihet på detta område.

Bristande förståelse för marknad

Det borde vara självklart att om det är alltför lätt att tjäna pengar så beror det på att marknaden inte fungerar. De friskoleaktörer som hann tjäna stora summor gjorde det inte för att det rådde kraftig brist på skolor utanför att styrningen var obefintlig. Förslaget skrivningar om tillståndsprövning utifrån – som jag förstår det – olika bolagsfrågor missar helt detta och antar att det är bolagsformen som avgör. Den kan spela viss roll, men det är fortfarande styrningen som är viktig.

Utredningen

Det centrala i överenskommelsen är att tillsätta en utredning. Jag antar att det vi ser är ett embryo till utredningsdirektiv. Förutom olika formella krav på bolag i sektorn lyfts frågan om bemanningskrav och detta kritiseras hårt från bland andra Svenskt Näringsliv. Jag är lite kluven. Den modell med ersättning per besök som tillämpas i vården innebär ju i praktiken ett bemanningskrav och det är där helt okontroversiellt. Samma sak gäller i hemtjänsten. Jag har tidigare jämfört ersättningsmodellen för skolan och vården och tycker att den senare är värd att titta närmare på.

Att utreda alternativ till NPM, den styrmodell som tillämpas inom många alldeles offentligt drivna sjukhus, borde vara okontroversiellt, men det har som sagt inte nödvändigtvis något alls med privata aktörer att göra.

Sätt att gynna ideella aktörer föreslogs nyligen av Dagens Industri, så även där borde det gå att nå samförstånd.

Det som är otydligast är frågan om att utreda konsekvensändringar i LOV. Här kan det bli lite vad som helst. Idag finns exempel på både bra och dåliga avtal. Min uppfattning är att med bra LOV-avtal kan man få valfrihet, effektivitet, rättssäkerhet och bra styrning. Med ett dåligt kan man i extrema fall landa i det vänstern kallar ”fri dragningsrätt på skattepengar”. Det är frågan om lagen behöver skärpas eller om det handlar om kompetens i kommuner och landsting.

Skolan

Med tanke på att skolan dels har omvittnade problem med resultat, dels helt saknar styrning i avtal är det märkligt att frågan om styrning inte nämns alls. Under rubriken nämns enbart ett kommunalt veto mot etableringar. I förslaget begränsas vetot till skolor som har vinstsyfte. Det här är märkligt på flera sätt:

  • Skolor med vinstsyfte ska ju inte finnas om utredningsförslagen blir verklighet.
  • Löfven har sagt att det handlar om veto mot skolor som ökar segregation. Det antar jag kan ske även med en ideellt driven skola.
  • Fridolin sade i lördagsintervjun att kooperativ som vill rädda en byskola inte ska kunna stoppas av ett veto. Även en sådan skola kan leda till segregation, men framförallt kanske till svåra ekonomiska beslut i glesbygdskommuner. Man stänger inte skolor för nöjes skull utanför att hushålla med skattepengar och uppnå resultat.

Vårdvalet i primärvården

Den tvingande LOV-lagstiftningen tas bort. I media har det tolkats som att det fria vårdvalet tas bort, ja det har till och med låtit som att LOV-lagstiftningen tas bort. Så är det inte om kan läser överenskommelsen. Jovisst, det blir inte längre obligatoriskt att ha vårdval i primärvården utan frivilligt. Skrivningen om att LOV är tvingande tas alltså bort ur hälso- och sjukvårdslagen. Det blir samma modell som i hemtjänsten. En del kommuner har det, andra inte. Det kan man ha synpunkter på.

Däremot är det så att om man har vårdval enligt LOV i primärvården (och det har alla landsting idag eftersom det varit obligatoriskt) så gäller den lagen inom det område man tillämpar LOV, dvs det råder etableringsfrihet för vårdcentraler. Ett landsting måste för att kunna stoppa nya vårdcentraler först besluta att inte längre handla upp enligt LOV inom området primärvård. Det i sin tur kräver att man säger upp alla avtal samt tar över driften eller gör enskilda upphandlingar av de vårdcentraler som finns. En ganska stor process. Alternativt att regeringen ändrar LOV-lagstiftningen, men det var inte så det lät i regeringsförklaringen. Dagens överenskommelse är lite mer luddig.

Min gissning är att mycket få landsting ens kommer försöka avskaffa vårdvalet i primärvården annat än om vårdgivarna drar sig ur. Min gissning är också att det varit ett smart förhandlingsknep av Löfven.

Skulle däremot LOV-lagstiftningen ändras i väsentliga delar blir det en annan sak. I förslagets stycke Etablering inom LOV vill man utreda flera saker som är möjliga att göra redan idag upp. Det behövs inga utredningar för att skriva in saker som tillgänglighetsaspekter och ekonomiska överväganden i avtalen. Inte heller för att regelbundet kunna pröva om utförarna följer avtalen. Det som däremot inte går att göra idag är att begränsa antalet utförare. Etableringsfrihet är en hörnsten inom LOV. Den som förstår marknaden inser snabbt att risken för överetableringen är liten så länge det ställs tillräckliga krav på utförarna. Inom primörvården tycker jag att det finns oroande tendenser till överkonsumtion av vård. Alltså att vi har en styrmodell som betalar pengar till sjukvård för (nästan) friska när vi hade behövt pengarna i t.ex. sjukhusvården.

Skatteplanering, skatteparadis och offentlighet

De rödgröna har i praktiken med sig stora delar av alliansen på dessa punkter. Meddelarfrihet har varit på gång ett tag och även moderaterna har skärpt reglerna för så kallade räntesnurror.

Upphandling och kollektivavtal

Det här är ett område som det – lite reflexmässigt – kommer att bli strid om. I praktiken är det dock ett icke-problem inom både vård och skola. Dessa verksamheter har starka fackföreningar och högt kunskapsinnehåll och det går i praktiken inte att driva en vårdcentral eller skola med sämre villkor än kollektivavtal. Annat är det i hemtjänsten och där är frågeställningen helt klart relevant. Valfrihetssystemen har där använts mer till att pressa priserna, ibland så långt att seriösa aktörer drar sig ur. Att priserna pressats så långt är självklart inte företagens fel, men denna frågeställning förbigås helt av de rödgröna.

Sammanfattningsvis

Några av punkterna kan regeringen och vänsterpartiet säkert få gehör för, men det kommer då säkerligen att kosta i form av kompromisser på andra områden. Skulle jag få önska själv blir det följande paket:

  • Använd LOV för att styra friskolorna bättre. Med högre krav blir frågan om kommunalt veto mindre intressant.
  • Följ upp Dagens Industris förslag för att underlätta för ideella aktörer.
  • Inkludera LSS i utredningen.
  • Flytta fokus från kontroll till styrning.
  • Lär av landstingens ersättningsmodeller.

I ett senare inlägg redovisar jag hur jag ser på överenskommelsens konsekvenser inom välfärdens olika områden

Det offentliga kan inte undandra sig ansvar – rätt beslut av äldrenämnden

 

Blodprov
Bild från Theeradech Sanin / FreeDigitalPhotos.net

UNT rapporterade idag att Äldrenämnden sagt upp avtalet med ett hemvårdsföretag. Bristerna var stora och äldrenämnden sätter nu in resurser för att hjälpa de äldre som berörs.

Rätt. Bra jobbat.

Naturligtvis skulle det varit bättre om vården varit bra, men när den nu inte är det tar politiken ansvar. Politiken avslutar avtalet och hjälper brukarna till annan omsorg.

När en skattefinansierad verksamhet fungerar dåligt kan inte det offentliga eller politiken gömma sig bakom fraser som ”det är ju brukarna som valt” eller ”att en dålig skola går i konkurs visar att systemet fungerar”. Nej, det offentliga måste alltid säkra att kvalitet och innehåll motsvarar de krav vi som skattebetalare har rätt att ställa. Brukarna ska kunna välja efter sådant som bemötande, inriktning, språk eller läge, men ska inte behöva ”skylla sig själva” om de valt dålig kvalitet. Där vi betalar med gemensamma medel ska vi inte ha sådan. Det är politikens ansvar. Det gäller både för verksamheter i privat och offentlig regi.

Centerpartiets förslag framstår om skattefinansierade coacher som ska hjälpa de äldre att välja rätt framstår i ljuset av detta som än mer obegripligt.

Personligt ansvar och förebyggande arbete för äldre

Fallet med en äldre man i Heby som inte kan ta sig till toaletten på övervåningen men inte heller är tillräckligt sjuk för ett vårdboende har rört upp en del känslor. Jag känner mig inte bekväm med att diskutera det enskilda fallet, men eftersom jag ställer upp i provvalet till landstinget vill jag ändå ha en åsikt om hur det borde fungera när jag blir gammal, och självklart också idag.

När jag blir gammal vill jag ha rätt att bo hemma så länge jag vill och kan.

Jag vill att det ska vara tydligt vad som gäller för att få till exempel hemtjänst. Det är rimligt att kommunen ställer krav på min boendestandard för att ställa upp med hjälp, till exempel att jag tagit ansvar för att anpassa min bostad eller flytta till ett boende som passar. Det handlar både om att jag själv ska klara mig utan att göra mig illa och om att hemtjänsten ska ha en rimlig arbetsmiljö i min bostad. Vilka krav som gäller ska inte komma som någon nyhet när det är försent.

Till att börja med kan jag klara mig med lite hemtjänst, men successivt kanske det blir mer. Till slut kanske det inte är rimligt att jag ska bo hemma längre. Vare sig jag själv vill eller inte måste jag då flytta till någon form av vårdboende. Förhoppningsvis har jag anhöriga som hjälpt mig att förstå detta om jag inte räknat ut det själv, men annars hoppas jag att kommunen med värdighet kan få mig att förstå situationen. När jag blir så dålig får det inte vara lång väntetid.

Om jag ska kunna flytta till ett mer anpassat boende måste det också finnas sådana. Tyvärr är det inte bara studentbostäder som det råder brist på. Det behövs boenden där jag kan klara mig själv bättre än hemma, men där det är nära till hjälp om det behövs. Självklart betalar jag bostaden själv och förhoppningsvis blir omsorgen både bättre och effektivare än med ambulerande personal.

Jag hoppas också att det finns ett bra samarbete mellan kommunen, hemtjänsten och sjukvården. Ytterst har sjukvården ett stort intresse av både förebyggande insatser och fungerande bostäder. Om resultatet av brist på anpassade bostäder blir att fler åldringar ramlar och bryter lårbenet ökar kostnaderna snabbt i landstinget. En sådan utveckling ser vi redan idag. Fallskadorna bland äldre ökar och kostnaderna för landstingen är stora. Enbart ett lårbensbrott kostar ca 150.000 och till detta kommer sedan rehabilitering, hjälpmedel, specialboende med mera. Räknat i vårdtid är lårbensfraktur den tredje största diagnosgruppen överhuvudtaget efter schizofreni och stroke. Kostnaderna beräknas uppgå till flera hundra tusen kronor under det första året. För de som överlever. Ett lårbensbrott innebär en stor påfrestning på en gammal kropp och många är vi som sett rimligt friska åldringar i vår närhet på kort tid tyna bort efter en fallskada.

Om en äldre som bor hemma inte har anpassat sitt boende – flyttat till enplansboende eller hus med hiss och kan nå toalett/badrum utan trappor – har det förebyggande arbetet misslyckats. En enda fallskada med lårbensbrott motsvarar kostnaden för gott och väl en halvtid som kan användas till förebyggande arbete. Det är bättre satsade pengar.För oss, för den äldre och de anhöriga.

Politiken kan inte abdikera från beslut om hur skattepengar används

Efter Zarembas artiklar om sjukvården i DN har NPM – New Public Management – blivit omdiskuterat. Mats Hasselgren som jag känner från min tid i Stockholms län skrev för några dagar sedan ett inlägg på sin blogg i ämnet. Alla håller såklart inte med om beskrivningen och ett av skälen är att meningen med NPM är att erkänna den kompetens som finns hos olika aktörer och på så sätt styra skattemedlen bättre än genom centrala beslut från politiker och förvaltningar.

Jag menar att det inte nödvändigtvis är NPM i sig som är problemet utan att det beror på hur man styr användningen av skattepengar. Den uppgiften kan inte politiken abdikera ifrån, men ofta blir det konsekvensen. En fråga om ett missförhållande besvaras med något om ”patientens egna val” eller ”professionens ansvar”. Det är ju förstås relevant om det handlar om en patient som väntat länge med att söka hjälp eller en felaktig diagnos från en läkare. Däremot kan det aldrig vara svaret om det handlar om tillgång till eller kvalitet på vård.

Inom ramen för NPM-system tillämpas olika sätt att fördela skattemedel till utförare. Observera att utförarna kan vara privata eller offentliga. Det här handlar inte nödvändigtvis om privata alternativ. I praktiken kan vi skilja mellan ersättningar som är prestationsbaserade eller baserade på uppdragets svårighetsgrad. Några av de vanligare exemplen listas nedan.

Prestationsbaserade ersättningar

  • Ersättning per tillfälle. Tillämpas ibland inom vården där vårdcentraler kan ha fast ersättning per genomfört besök.
  • Ersättning per timme. En modell som är vanlig inom hemtjänsten. Utföraren betalas per levererad timme.
  • Ersättning per brukare. Denna modell tillämpas till exempel för skolpeng och som grundersättning per listad patient hos vårdcentraler.

Ersättning efter svårighetsgrad

  • Ersättning baserad på vårdtyngd, dvs brukarnas sjukdomsgrad
  • Ersättning baserad på sociala faktorer
  • Ersättning baserad på geografi

Det är riktigt att när man valt ersättningsmodell så är tanken att vård eller skola ska fungera bättre än om centrala politiker eller tjänstemän beslutar. Däremot är valet av ersättningsmodell i högsta grad ett politiskt beslut.

Om man väljer en ersättningsmodell med hög ersättning per brukare och ingen kompensation för sociala faktorer eller geografi kommer det självklart bli attraktivare att starta vårdcentraler i Nacka Strand och Täby än i Husby och Rimbo. Politiken bakom ersättningssystemet styr i praktiken tillgången till vård.

Väljer man en ersättningsmodell som är baserad på timmar så kommer man att mäta hur många timmar vård som producerats, alldeles oavsett vilken sorts sjukdom som legat bakom. Väljer man istället ersättning baserad på vårdtyngd kommer man lika säkert mäta hur sjuka de listade brukarna är för att bedöma vilken vård som kan tänkas bli aktuell.

Jag har tidigare jämfört ersättningssystemet för friskolor med motsvarande för vårdcentraler.

Jag tycker alltså att det är fel att ensidigt skylla på NPM. Det handlar om hur politiken väljer att styra – eller inte styra – hur skattepengarna fördelas. Den ”mäthysteri” som frustrerad personal inom vård, skola och polisväsende talat om tidigare i år är troligen ofta en följd av dåligt eller rentav felaktigt utformade regler för ersättning till utförare. Tyvärr går det ofta att koppla ett enkelt (och populistiskt) resonemang från politiker till ett ersättningssystem som sedan slår fel. Från argumentet ”alla barn är lika mycket värda” går en rak linje till en skolpeng som inte kompenserar för språk eller sociala faktorer. ”Ingen ska behöva vänta längre än 4 timmar på akuten” leder på samma sätt till ett system där man mäter tid snarare än räddade liv.

Om det är vinstnivån som debatteras är frågan fel ställd

I debatten om privata företag i välfärden, vanligen kallad ”vinst i välfärden”, använder båda sidor ganska slarvigt begreppet ”vinst” som mått. Vare sig man vill förbjuda ”vinst” eller tillåta den, ofta med argumentet att den ”i alla fall inte är så hög” är det ett otydligt, inkonsekvent och i många fall rent konstruerat mått.

Låt oss ta vinstmotståndarna först. När miljöpartiet med flera vill förbjuda företag i välfärdssektorn att ”ta ut vinst”, brukar det betyda att det är OK med vinst men inte att vinsten delas ut till ägarna. Analysen här är lindrigt uttryckt grund och visar på en närmast total oförståelse för vad som bygger upp ett företags resultaträkning.

Låt oss titta på två välfärdsföretag, båda ägda av tre kompanjoner och båda med 10 miljoner kronor i omsättning. De tre delägarna arbetar alla i verksamheten och de sitter också tillsammans med sina respektive i styrelsen. Bolagets totala omkostnader för personal, material och lokaler stannar på 9 miljoner kronor. Det finns således en miljon kvar.

I det ena företaget redovisas 1 miljon som vinst före skatt. Bolagsskatten blir 263.000 (snart lägre) och det återstår knappt 740.000 kronor att balansera i ny räkning (dvs spara i verksamheten) eller att dela ut till ägarna. Det senare vill miljöpartiet förbjuda.

I det andra företaget bestämmer sig ägarna för att ta ut pengarna på annat sätt. Genom en lönebonus på 100.000 kronor vardera ökar kostnaderna i bolaget med ca 400.000 kronor (inklusive sociala avgifter). Även styrelsen får en bonus på 50.000 kronor vardera vilket inklusive sociala avgifter blir 400.000 kronor. Återstår alltså 200.000 kronor av överskottet och dessa används till en extra inbetalning på de tre grundarnas pensionsförsäkringar. Vinsten är nu noll. Ägarna har tillmötesgått miljöpartiets krav utan några vinstpengar gått tillbaka till verksamheten.

Visserligen är det skattemässigt mindre fördelaktigt att ta ut pengar som lön än som vinst, men exemplet visar att det också i små ägarledda företag är både enkelt och lagligt att minska vinsten genom att ta ut pengar som lön. Andra exempel skulle vara tjänstebil, konstruktioner med hyra av lokaler från närstående bolag, avskrivning av egna lokaler etc. I stora företag är möjligheterna att justera vinsten med hjälp av olika transaktioner mångdubbelt fler.

Miljöpartiet slår alltså ett kraftfullt slag i luften. Antingen finns det ingen i partiet som varit nära en resultaträkning eller så är man fullt medveten om att detta bara handlar om symboler och att förslaget inte är avsett att förbättra någon verksamhet.

På samma sätt måste jag säga att de som med argumentet att vinstnivån i välfärdsföretagen bara är hälften av genomsnittet i näringslivet vill tillåta vinst har gjort en dålig analys. Ett aktuellt exempel är den konkursade John Bauer-koncernen. De gjorde inte vinst alls under 2011. Förlusten stannade på 12 miljoner, men trots detta betalade man 14 miljoner i bolagsskatt.

jbskatt

Skattenivån motsvarar en vinst på 54 miljoner kronor. Orsaken till den stora skillnaden i redovisat resultat jämfört med den vinst på vilken bolagsskatten räknas stavas ej avdragsgilla kostnader, nedskrivning av så kallad goodwill.

Att enbart titta på vinst, resultatet på ”sista raden”, är inte tillräckligt för att kunna säga att de skattepengar som skulle gå till vård, utbildning eller omsorg verkligen gjorde så. Bättre blir det om man, likt SCB, analyserar vedertagna nyckeltal som direktavkastning och rörelseresultat, alltså resultatet före olika typer av räntor, dispositioner och andra finansiella kostnader och intäkter. Så här skriver SCB i sin senaste rapport om ”Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg”, utgiven i september 2012.

scbtext

Att säga att välfärdsföretagen bara är häften så lönsamma som näringslivet i allmänhet saknar alltså stöd i SCB:s statistik. Tabellen nedan (ur samma rapport) visar SCB:s analys per verksamhet och organisationsform jämfört med näringslivet som helhet.

KPI valfardsftg

Var och en kan ha olika uppfattningar om det är i skattefinansierade verksamheter där priset sätts av politiker som näringslivet ska ha sina högsta marginaler, eller hur hög en rimlig marginal är. Alldeles oavsett uppfattning där tycker jag att verksamheterna förtjänar förslag som baseras på fakta och inte på illa genomtänkta och i många fall renodlat populistiska argument.