Obs! Detta inlägg skrevs före 2018-06-29. Fram till dess var jag aktiv i Liberalerna, partiet som innan dess hette Folkpartiet. Texten kan förstås vara intressant ändå, men det kan vara bra att veta. Varför jag sedan gick med i Socialdemokraterna kan du läsa här.
Efter Zarembas artiklar om sjukvården i DN har NPM – New Public Management – blivit omdiskuterat. Mats Hasselgren som jag känner från min tid i Stockholms län skrev för några dagar sedan ett inlägg på sin blogg i ämnet. Alla håller såklart inte med om beskrivningen och ett av skälen är att meningen med NPM är att erkänna den kompetens som finns hos olika aktörer och på så sätt styra skattemedlen bättre än genom centrala beslut från politiker och förvaltningar.
Jag menar att det inte nödvändigtvis är NPM i sig som är problemet utan att det beror på hur man styr användningen av skattepengar. Den uppgiften kan inte politiken abdikera ifrån, men ofta blir det konsekvensen. En fråga om ett missförhållande besvaras med något om ”patientens egna val” eller ”professionens ansvar”. Det är ju förstås relevant om det handlar om en patient som väntat länge med att söka hjälp eller en felaktig diagnos från en läkare. Däremot kan det aldrig vara svaret om det handlar om tillgång till eller kvalitet på vård.
Inom ramen för NPM-system tillämpas olika sätt att fördela skattemedel till utförare. Observera att utförarna kan vara privata eller offentliga. Det här handlar inte nödvändigtvis om privata alternativ. I praktiken kan vi skilja mellan ersättningar som är prestationsbaserade eller baserade på uppdragets svårighetsgrad. Några av de vanligare exemplen listas nedan.
Prestationsbaserade ersättningar
- Ersättning per tillfälle. Tillämpas ibland inom vården där vårdcentraler kan ha fast ersättning per genomfört besök.
- Ersättning per timme. En modell som är vanlig inom hemtjänsten. Utföraren betalas per levererad timme.
- Ersättning per brukare. Denna modell tillämpas till exempel för skolpeng och som grundersättning per listad patient hos vårdcentraler.
Ersättning efter svårighetsgrad
- Ersättning baserad på vårdtyngd, dvs brukarnas sjukdomsgrad
- Ersättning baserad på sociala faktorer
- Ersättning baserad på geografi
Det är riktigt att när man valt ersättningsmodell så är tanken att vård eller skola ska fungera bättre än om centrala politiker eller tjänstemän beslutar. Däremot är valet av ersättningsmodell i högsta grad ett politiskt beslut.
Om man väljer en ersättningsmodell med hög ersättning per brukare och ingen kompensation för sociala faktorer eller geografi kommer det självklart bli attraktivare att starta vårdcentraler i Nacka Strand och Täby än i Husby och Rimbo. Politiken bakom ersättningssystemet styr i praktiken tillgången till vård.
Väljer man en ersättningsmodell som är baserad på timmar så kommer man att mäta hur många timmar vård som producerats, alldeles oavsett vilken sorts sjukdom som legat bakom. Väljer man istället ersättning baserad på vårdtyngd kommer man lika säkert mäta hur sjuka de listade brukarna är för att bedöma vilken vård som kan tänkas bli aktuell.
Jag har tidigare jämfört ersättningssystemet för friskolor med motsvarande för vårdcentraler.
Jag tycker alltså att det är fel att ensidigt skylla på NPM. Det handlar om hur politiken väljer att styra – eller inte styra – hur skattepengarna fördelas. Den ”mäthysteri” som frustrerad personal inom vård, skola och polisväsende talat om tidigare i år är troligen ofta en följd av dåligt eller rentav felaktigt utformade regler för ersättning till utförare. Tyvärr går det ofta att koppla ett enkelt (och populistiskt) resonemang från politiker till ett ersättningssystem som sedan slår fel. Från argumentet ”alla barn är lika mycket värda” går en rak linje till en skolpeng som inte kompenserar för språk eller sociala faktorer. ”Ingen ska behöva vänta längre än 4 timmar på akuten” leder på samma sätt till ett system där man mäter tid snarare än räddade liv.