En politisk öppning i debatten om skolmarknaden

Det är när detta skrivs fortfarande oklart hur det går med regering, misstroendevotum och arbetsförmedling. En sak är dock redan klar. Debatten om privata utförare i välfärden, det som brukar kallas ”vinster i välfärden” är förändrad. Svensk höger i form av M och KD har inte bara släppt idén om etableringsfrihet som en grundläggande ideologisk fråga, de till och med raljerar över och baktalar tanken. Med tanke på att etableringsfrihet är en grundläggande byggsten i välfärdsmarknader som skola, hemtjänst och primärvård tycker jag att det är detta stort skifte.

I en diskussion på twitter beskrev kristdemokraternas policychef Johan Ingerö etableringsfrihet som att:

”vem som helst ska kunna få pengar för att göra folk anställningsbara via kristallterapi el dyl”.

Kristdemokraternas policyansvarige Johan Ingerö på twitter.

Det är hårda ord. Men inte bara det, Johan Ingerö står uppenbart väldigt långt ifrån borgerlighetens hittills förhärskande tanke om att marknadens osynliga hand genom etableringsfrihet och valfrihet ska sålla fram ett utbud av bättre och effektivare aktörer.

Självklart kommer det här att få konsekvenser på fler välfärdsområden. Det är bra. Och det är hög tid. Tanken med etableringsfrihet inom arbetsförmedlingen var att den skulle införas enligt LOV (lagen om valfrihetssystem), alltså samma modell som gäller i primärvård och hemtjänst. Skolan är lite annorlunda och har etableringsfrihet reglerad i skollagen. Det är dock inte vilken lagtext som ska definiera etableringsfrihet som M och KD har problem med, de har problem med etableringsfrihet i sig.

Mats Green (M) i Aftonbladet 20191206

Moderaternas förklarade sin hållning i en debattartikel i Aftonbladet. Om den hade handlat om vård eller skola hade den sammanfattat mycket av kritiken mot etableringsfrihet inom de områdena ganska bra. Det här stycket till exempel:

Vem som helst ska inte kunna bli arbetsförmedlare. I en så här stor reform vill vi inte ha ett stort antal aktörer redan från början eftersom det riskerar att leda till missbruk och fusk.

Ur debattartikel av Mats Green, arbetsmarknadspolitisk talesperson (M)

Det ligger såklart nära tillhands att byta ut arbetsförmedlare mot något annat välfärdsområde. Hittills har missförhållanden med oseriösa aktörer i skolan (tänk SÄPO-ingripanden, betygsinflation, pengar till utlandet etc) bemötts med att sådana problem kan lösas med mer mer kontroll. Nu föreslår inte moderaterna det alls. Tvärtom. Moderaterna vill istället ha ett system där det går att säkerställa att det inte blir för många aktörer, de vill säkra att systemet inte blir ineffektivt. Alltför många aktörer ”riskerar att leda till missbruk och fusk”.

Argumenten i moderaternas debattartikel är närmast exakt desamma som några av de vanligaste huvudargumenten mot etableringsfrihet i skolan, hemtjänsten och vården. Med etableringsfrihet tappar det allmänna kontroll över skolors placering och storlek, och på orter där för många skolor etablerar sig leder systemet förutom till problem med segregation också till ekonomisk ineffektivitet. Med för många företag i hemtjänsten blir den svåröverblickbar och risken för att oseriösa aktörer tar sig in ökar. Med etableringsfrihet kommer inte självklart vårdcentraler att öppna där de behövs utan där de kan vara lönsamma.

Att M och KD nu visat att etableringsfrihet inte är någon ideologisk principfråga på det sätt det tidigare låtit i debatten om vård och skola öppnar en helt ny spelplan där. Alldeles oavsett hur det går med arbetsförmedlingen. När det gäller skolan kommer det att märkas ganska snart.

Redan i vår kommer nämligen två utredningar, en om gymnasiet och en om grundskolan. Den ena ska ”föreslå en modell för hur gymnasieskolan kan planeras och dimensioneras regionalt”, den andra ska svara på frågan ”Hur kan kommuner ges bättre förutsättningar att skapa en allsidig social sammansättning av elever vid sina skolenheter?” Båda kommer troligen att behöva beröra frågan om etableringsfrihet.

Konstruktiva krafter behöver nu gripa tillfället och förbereda politiska argument och förslag som gör att vi kan återta den demokratiskt styrda kontrollen över utbudet i skolan på samma sätt som moderaterna nu anser behövs inom arbetsförmedlingen. Det kommer antagligen att ta lite tid, men att svensk höger nu visat sig kunna förstå problem med etableringsfrihet i skattefinansierad verksamhet är ett stort steg framåt. De kommer inte kunna använda DDR-kortet lika reflexmässigt så fort någon ifrågasätter etableringsfrihet på skolans område. Det i sin tur bäddar för en debatt med färre slagord och fler konstruktiva förslag. Bra för skolan.

”Det kan ju hända i en kommunal skola också.”

olympenEn friskola kritiseras av Skolinspektionen för stora brister. Den reflexmässiga reaktionen från borgerligt håll är ofta ”men det kan ju hända i en kommunal skola också”. Jo, det kan det absolut. Men det finns en viktig skillnad. När det händer i en kommunal skola företräds medborgaren av valda representanter. Hen kan den vägen kräva bättring och åtgärder eller faktiskt rösta på någon annan som bättre tar ansvar för skolorna i kommunen. Det går inte när det handlar om en friskola. Om det däremot handlat om en misskött privat vårdcentral eller ett hemtjänstföretag hade politikerna kunnat eller tvingats agera. Så borde det vara med skolan också.

I det nu aktuella fallet handlar det om Olympens skolor i Stockholm. Kommunen står för pengarna men kan inte göra något. I början av 2014 riktade Skolinspektionen skarp kritik mot den kommunala Gränby-skolan i Uppsala. Kommunen reagerade snabbt och bytte ut skolledningen. Föräldrar och elever vid Olympens skolor kan inte gå via sina valda företrädare. Det allmänna står för kostnaden, men har i övrigt abdikerat från allt ansvar. Strängt taget är det enda kommunen måste göra att se till att ha beredskap att ordna plats för elever som eventuell lämnar den krisdrabbade friskolan.

Det här är inte rimligt. Vi har privata hemtjänstföretag och privata vårdcentraler där politiken tar ett mycket större ansvar. När hemtjänstföretaget Omsorgshuset i Uppsala misskött sig en gång för mycket meddelade ansvarigt kommunalråd Ebba Busch Thor att avtalet sagts upp med omedelbar verkan och att de äldre fått hjälp att ordna ny och bättre hemtjänst. När en privat vårdcentral uppvisar brister i labbet agerar landstinget som står för pengarna. Så måste vi rimligen ha det med våra skolor också.

Lösningen stavas LOV, Lagen om valfrihetssystem. LOV garanterar å ena sidan etableringsfrihet för privata utförare, men reglerar å andra sidan också förhållandet mellan det allmänna och utföraren. Med ett avtal kan kommunen – som många politiker på riksnivå pekar ut som ansvarig för skolan – faktiskt ta ansvar för medborgarnas utbildning även när en privat utförare är inblandad. Utan avtal lämnas medborgaren ensam. Det är dags att vi ändrar på det.

För drygt ett år sedan skrev jag tillsammans med Jessica Bagge och Cecilia Elvin om detta i SvD. En text som är aktuell också idag.

 

Är det socialism att vilja ha LOV i skolan? Eller är det lika borgerligt som att vilja ha det i vården?

Citat från SvDDags för slutreplik på Brännpunkt i diskussionen om avtal i skola och förskola på samma sätt som i primärvården. Hans Bergström, tidigare chefredaktör på DN och numera engagerad i Internationella Engelska skolan svarade på vår artikel om att det behövs avtal i skola och förskola på samma sätt som i vård och hemtjänst.

Första halvan av Hans Bergströms artikel ägnas åt det nuvarande rättsläget. Jag har inget att invända där. Han beskriver lagen som den är skriven idag. Sen har vi antagligen olika syn på om den just nu är till det bästa eller om det kunde vara annorlunda.

Men sen kommer det. Hans Bergström antyder att vi skulle vilja inskränka valfriheten. Han ifrågasätter varför kommunen ska välja och inte föräldrarna. Det är ohederligt. De enda som kan tolka vår artikel så är de som vid minsta kritik mot nuvarande ordning ropar ”socialist”. Jag hade inte förväntat mig det från hans Bergström.

Riktigt intressant är det dock när han beskriver striden i vården mellan upphandling och kundval. Som texten är skriven antas vi ha skrivit till förmån för ”upphandling”. Det ordet finns inte i vår text. Vi skriver om ”avtal”, något som är kärnan i den LOV-modell som Hans Bergström lovordar.

I vårt svar på SvD Brännpunkt idag undrar vi därför om Hans Bergström inte förstått vår text eller om han inte känner till att LOV är ett avtalsreglerat system.

Hans Bergströms text finns här.

Varför skriver vi avtal med vårdcentralen men inte med skolan?

Jag skriver idag på SvD Brännpunkt tillsammans med Cecilia Elving och Jessica Bagge som kandiderar till landsting respektive kommun i Stockholm. V ställer oss frågan: Varför skriver vi avtal med hemtjänstföretag och vårdcentraler men inte med skolor och förskolor?

Lika självklart som det är att kunna välja vårdcentral är det att landstinget har ett avtal med företaget som driver vårdcentralen. I det regleras ramarna för verksamheten och landstinget företräder mig som medborgare och kan agera om vårdcentralen inte sköter sig. Det gäller för övrigt också den landstingsdrivna konkurrenten. Så borde det fungera i skola och förskola också. Då skulle vi ha en valfrihet där det oavsett utförare fanns ett övergripande offentligt ansvar.

Siffran om omsättning i artikeln avser egentligen bara förskolor och skolor som drivs i aktiebolagsform. Det tillkommer också kooperativ och andra bolagsformer.

Jag har tidigare efterlyst avtalsuppgörelser för att lösa specifika problem, bland annat om ansvaret för bort-tappade betyg. Jag har också pekat på behovet av att lära av vården, inte bara när det gäller avtal utan också när det gäller ersättningsmodeller.

Dags att styra upp verksamheten – betyg får inte tappas bort

Häromdagen avslöjades att 4 av 10 undersökta friskolor inte arkiverat betygen korrekt. Betyg är myndighetsutövning och vi har redan sett de första fallen av elever som inte kan verifiera sina betyg eller få ut en kopia. Det är oacceptabelt.

da20131030

Jag skriver i dag i Dagens Arena apropå de borttappade slutbetygen om bristen på avtal mellan friskolorna och de som står för finansieringen. Om hur riksdagsledamöternas djupa misstro mot kommunerna skapade ett system som ytligt liknar det vi har för vårdcentraler men där inget ansvar finns att utkräva. Lyckligtvis är det inte försent att rätta till.

Läs gärna också Per Wirténs ledare från i förrgår. Han är vänster, men gillar friskolor. Om vi inte styr upp verksamheten är risken att det blir allt motigare.

För den som är intresserad finns LOV-avtalet som exemplen är hämtade från här.

 

Angeläget om mödravården, låt oss ändra styrmodellen

Anna Manell och Lina Nordquist skrev mycket bra i UNT igår om mödravården och problemen att nå ut med den verksamheten till mammor från andra länder. Kultur, språk och utanförskap lägger hinder i vägen och resultatet blir ibland komplikationer som hade kunnat undvikas.

Mer information till dessa grupper är viktigt, men ska vi i praktiken komma åt problemet måste vi också se över hur mödravården styrs. Mödravården (åtminstone inom ramen för vårdcentralerna) ersätts enligt landstingets LOV-avtal. Det fastställer ersättning för MVC enligt (grovt sett) följande:

  • Fast ersättning per gravid listad patient
  • Strukturersättning baserad på geografi på kommun-nivå (högre i Tierp och Heby än i Uppsala och Knivsta t.ex)
  • Tolkersättning (som har höjts på senare tid)
  • Ersättning per besök

Risken med modellen är som jag ser det att vårdcentralerna ”styrs” att prioritera ”enkla” patienter. Ersättningen är per besök, så korta sådana blir lönsammare än längre. Patienter som av olika skäl behöver ”lockas” till mottagningen blir mindre attraktiva än de som gärna kommer en extra gång. Den socioekonomiska kompensation som finns inom Uppsala kommun utgörs enbart av en tolkersättning och den måste man räkna med åtgår till just tolk.

Det som skulle behövas är en modell som tar hänsyn till att en kvinna som inte kan språket eller kulturen och kanske dessutom är könsstympad faktiskt utgör en mycket större utmaning för den enskilda mödravårdscentralen. Det kommer ta längre tid och kräva andra insatser. Samtidigt är det kanske i sådana fall mödravården behövs som allra mest.

Därför duger det inte med schablonmässigt högre ersättning i vissa kommuner. Det krävs en annan styrmodell. Jag menar att vården – och inte bara mödravården – måste styras på ett sätt som tar hänsyn till både vårdbehov och socioekonomiska faktorer. För båda två finns vedertagna index, ACG respektive CNI (läs mer via länken nedan). Det vore en viktig fråga för mig att driva i landstinget.

Se också en jämförelse mellan hur vi styr resurserna i Uppsala län och i Dalarna.

Om kapitering, LOV och politik – en jämförelse mellan två landsting

Ytligt sett kan man tro att systemet med vårdcentraler, listade patienter och ersättning per besök fungerar likadant överallt. Som om ersättningsmodellen var en naturlag eller åtminstone statligt beslutad. Det är den inte utan det kan skilja rejält mellan olika landsting. I botten finns LOV (Lagen om valfrihetssystem) vilken reglerar ramarna för ett system med etablerings- och valfrihet. Till detta skapar landstingen sina egna LOV-avtal med sina egna ersättningsmodeller.

Här försöker jag redogöra för skillnaden mellan två olika landsting: Uppsala och Dalarna.

Ersättningsmodellen bygger i båda fallen på en grund av

  • Kapiteringsersättning inklusive strukturersättning
  • Besöksersättning

Här kan man reflektera över begreppen och jag konstaterar att om det varit meningen att medborgaren skulle förstå systemet hade inte ordet kapiteringsersättning använts utan då hade det stått Ersättning per listad patient.

Därutöver finns det olika varianter som målrelaterad ersättning, ersättning för kvalitet och täckningsgrad samt ersättning för tilläggsåtaganden. Jag har utgått från LOV-avtalen för vårdcentraler i Dalarna respektive Uppsala läns landsting och försöker nedan jämföra hur konstruktionen ser ut. Eftersom det är olika begrepp som används i de två avtalen är det inte helt enkelt att göra en jämförelse rakt av. Det går inte att bara titta på siffror. För den som vill finns källorna i länkarna ovan.

Kapiteringsersättning, alltså ersättning per listad patient

I jämförelsen nedan har jag undantagit olika tilläggsåtaganden som tolk, insatser i särskilda boenden och sjukgymnastik samt en åldersbaserad ersättning för läkemedel som finns i båda landsting.

Uppsala

Uppsala läns landsting har en ganska enkel modell för kapiteringsersättning. Den består i grund och botten av en trappa med fasta summor per patient i olika åldrar.

  • Upp till 64 år: 1044 kr
  • 65-75 år: 2715 kr
  • Över 75 år: 3760 kr

Till detta kommer en strukturersättning på 15 procent i följande kommuner: Heby, Älvkarleby, Tierp, Östhammar och Håbo. Om vi antar att befolkningen är jämt fördelat 0-90 år blir genomsnittet 1670 kr exklusive eventuell strukturersättning.

Dalarna

Dalarna har en mer komplicerad modell där kapiteringsersättingen till 80 procent baseras på de listades diagnoser enligt ACG (Adjusted Clinical Groups) och till 20 procent på ett index som mäter vårdbehov baserat på ålder och socioekonomiska faktorer (CNI eller Care Need Index). I genomsnitt ligger kapiteringsersättningen på ca 2800 kronor. För den som är intresserad av mer bakgrund finns en bra sammanfattning av ACG här.

Besöksersättning

I LOV-avtalet för Uppsala län listas en rad olika ersättningar, medan Dalarna har en rak ersättning per besök. I tabellen nedan anges ersättning för besök hos läkare och sjuksköterska samt telefonkonsultation.

Uppsala Dalarna
Läkare: 313 kr/besök
Sjuksköterska: 282 kr/besök

Telefonkonsultation: 63 kr/tillfälle

Läkare: 61 kr/besök
Sjuksköterska: 61 kr/besök

Telefonkonsultation: 31 kr/tillfälle

 

Övriga ersättningar

Utöver kapiterings- och besöksersättning har de båda landstingen ytterligare några ersättningar:

Uppsala Dalarna
Målrelaterad ersättning, uppfyllelse av ett antal uppställda mål, motsvarande 5 procent av den totala ersättningen. Täckningsgrad, ett mått som premierar att besök görs i primärvården ska motsvara 20 procent av den totala ersättningen eller i genomsnitt 790 kr per invånare

Kvalitetsersättning, uppfyllelse av ett antal uppställda mål, motsvarande 5 procent av den totala ersättningen eller 197 kr per invånare.

Sammanfattning

Det är alltså stora skillnader. Uppsala har en väsentligt högre besöksersättning vilket kan sägas premiera levererad vård, medan Dalarna fokuserar mer på de fasta ersättningarna. Antalet besök är där av mindre vikt. Å andra sidan tillämpar Dalarna en komplex modell där ersättningen per listad patient baseras både på diagnoser och socioekonomiska faktorer vilket ska kunna ge mer ersättning för patienter som på grund av sina diagnoser har behov av många besök. Uppsalas ersättning per listad patient är väsentligt lägre och dessutom enbart beroende av geografi. Uppsala har inte heller något mått som premierar att patienterna håller sig till primärvården (när det är möjligt), om inte en sådan faktor ingår i den målrelaterade ersättningen. Dock är denna i så fall väsentligt lägre än i Dalarna.

Det är alltså tydligt att de två systemen ger olika incitament för de enskilda vårdcentralerna.

Spelar det roll för hur våra skattepengar används? Troligen.

Ligger det politik i hur systemen är utformade? Tveklöst!