ACG – rättvis vård eller byråkrati med farliga konsekvenser?

Sveriges största landsting, Stockholm, inför nu ACG – Adjusted Clinical Groups – för att styra resurser (pengar) i primärvården. Jag försöker här förklara varför jag är skeptisk.  Det här  är möjligen tekniskt, men om jag sammanfattar mina farhågor så handlar det om att ACG riskerar att:

  • Generera onödig dokumentation, administration och i värsta fall också onödiga  diagnoser
  • Försämra värdet av medicinska journaler
  • Flytta makt över medicinska prioriteringar från profession till politiker

Det här baserar jag på jämförelser mellan landsting med och utan ACG, Riksrevisionens synpunkter på vårdvalet samt egna iakttagelser av ekonomiska i incitament i vården.

Stockholm är inte ensamma, totalt använder – om jag räknat rätt – 17 landsting ACG i någon form i sin ersättningsmodell. Stockholm är dock det senaste exemplet och gör en politisk poäng av att införandet ger mer jämlik vård.

Först. Varför behöver vi fördela olika mycket pengar till olika vårdcentraler? Ja, det är ganska uppenbart att en vårdcentral där de listade är äldre eller tillhör grupper med mer sjukdomar behöver mer pengar. Ett sätt vore att helt styra pengarna efter antal besök, men dels skapar det osunda incitament, dels gör vårdcentraler en massa saker som inte går att knyta till fysiska eller ens virtuella besök. Därför är den förhärskande modellen idag en fast ersättning per listad och en extra ersättning per besök. (För mer info se ett äldre inlägg här.)

Många landsting har sedan länge haft olika sätt att räkna ut den fasta ersättningen för att den vägen fördela resurser dit de bäst behövs. Grovt sett finns det två sätt att göra detta:

  • Ersättningen kan fördelas efter ett schablonmässigt förväntat vårdbehov, alltså en modell som baseras på socioekonomiska (eller andra) egenskaper hos de listade på vårdcentralen.
  • Ersättningen kan fördelas efter ett kliniskt dokumenterat behov, alltså inte genom de listades bakgrund utan genom att ställa samman de listades diagnoser.

Socioekonomisk kompensation

För den första varianten, socioekonomisk kompensation, används vanligtvis ett index kallat Care Need Index (CNI) som baseras på de sju faktorerna nedan.

  • Ålder över 65 år och ensamstående
  • Utlandsfödd (Östeuropa, Asien, Afrika och Sydamerika)
  • Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år
  • Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre
  • Person ett år eller äldre som yttat in i området
  • Lågutbildad 25–64 år
  • Ålder yngre än fem år

Märk att detta inte alls hanterar de listades faktiska sjuklighet utan enbart förväntningar baserat på faktorerna ovan. Detta är en schablon och professionen på vårdcentralen har att i vanlig ordning fördela resurserna där de behövs mest. Ersättningen är alltså inte knuten till individ.

Diagnosbaserad ersättning

För den andra varianten är det vanligt att använda en modell som kallas Adjusted Clinical Groups (ACG). Denna modell baseras på att de listades diagnoser ställs samman till ett index som redovisar faktiskt vårdbehov. En vårdcentral med många diagnoser får mer pengar. Inte heller här är ersättningen knuten till individ utan ges i klump till vårdcentralen.

Riskrevisionens granskning

Hösten 2014 kom Riksrevisionen med en rapport om vårdvalet, Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (rir 2014:22). Bland många andra saker redogör de för resursfördelning baserat på socioekonomiska faktorer och vårdtyngd och de två dominerande metoderna:

Care Need Index (CNI) för att ta hänsyn till befolkningens socioekonomiska sammansättning och ACG som är ett sätt att beräkna vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser.

Riskrevisionen pekar på risken att ACG driver diagnoser (sid 82):

”Riksrevisionen har mätt antalet psykiska diagnoser och syndrom samt beteendestörningar före och efter vårdvalet – 2007 respektive 2011. I Skåne och Västra Götaland, som båda använder ACG, har antalet psykiska diagnoser ökat med 60 procent respektive 84 procent. I Stockholm, som inte använder ACG, har psykiska diagnoser ökat med 34 procent.”

Lite senare pekar man också på hur diagnossätningen kan komma att påverkas av ersättningsmodellen (sid 83):

”Det har gjorts några studier om ACG-systemets påverkan på vårdcentralernas verksamhet i olika landsting, och man har där sett en diagnosökning vid införandet av ACG. En av studierna visar att vissa vårdcentraler i Jönköping län hade höga ACG-poäng utan att det fanns någon relation till andra faktorer som förskrivningar, provtagningar eller patienternas ålder.”

Här har man också försökt ta reda på vad detta beror på. Resultatet är nedslående:

”För att undersöka hur läkarna upplevde ACG-systemet skickades en enkät ut till läkarna, majoriteten uppgav att deras beteende påverkades av ersättningssystemet. Bland de svarande läkarna uppgav 58 procent att de i hög grad eller till viss del känner sig tvingade att sätta fler diagnoser än vad som är motiverat. Av våra intervjuer med läkare framkommer en liknande bild. De beskriver en diagnosinflation som kan förklaras av både medveten och omedveten överdiagnostisering.”

Det här är naturligtvis inte bra, men som Riksrevisionen konstaterar finns det andra – i mitt tycke större – problem.

”Påverkar ersättningssystemen antalet satta diagnoser innebär det också att diagnoser har blivit ett sämre mått på sjuklighet. Det betyder att journalernas värde som informationsbärare till framtida vårdgivare minskar. ”

Det är i så fall riktigt allvarligt.

Sudoku

Jag tycker också att risken för att vårdpersonalen belastas med än mer administrativa arbetsuppgifter. När vi i Uppsala län avskaffade den diagnosbaserade ersättningsmodellen DRG (diagnosrelaterade grupper) för våra sjukhus var detta ett viktigt skäl. Onödig administration efter patientkontakt måste minimeras.

Maciej Zaremba uttryckte saken så här i sin uppmärksammade reportageserie om brister i sjukvården 2013.

”Så vad gör Sveriges 33.000 läkare när de inte läker? De spelar sudoku. Det vill säga: Fyller i blanketter, plitar på rapporter till landstinget, levererar data till register, räknar på styckepriser och volymer. ”

Minskat utrymme för professionens beslut och avvägningar

Slutligen är jag rädd att en alltför tydålig koppling mellan enskilld patient och ersättning till primärvården kommer att flytta makt från professionen till politiken. Så länge ersättningen följer schabloner och räknas på en större population är det tydligt att ansvaret för att prioritera och fördela pengarna till vård efter behov ligger på vårdcentralens personal. I takt med att ersättningsmodellen görs allt mer detaljerad för varje enskild patient finns en risk att ett vårdpengsbaserat synsätt sprider sig. Att vi får en situation där den enskilde kan mötas av ett ”din vårdpeng för i år är tyärr slut” och vi kan inte göra mer. Det är förhoppningsvis långt dit, men jag ser en tydlig sådan risk.

Bättre att utveckla schablonbaserad ersättning

Jag tror alltså att det är bättre att förbättra styrningen genom att öka den del av ersättningen som baseras på socioekonomiska och eventuella andra faktorer som vi statistiskt sett vet leder till ökad sjuklighet. Det avlastar personalen och säkrar värdet av våra journaler.

I Uppsala införde vi 10 procent CNI efter ett beslut av alliansen 2014. Från 2017 ökas andelen av ersättningen som baseras på CNI till 20 procent. För egen del hoppas jag att vi kan hålla fast vid och följa resultaten av effekterna av CNI ett par år innan vi inför andra sätt att styra ersättningen.

Nej, socialdemokrater i landstinget. Det här blev väl inte så bra?

Efter landstingsfullmäktige i Uppsala i onsdags spred Socialdemokraterna, som alltså innehar posten som landstingsstyrelsens ordförande, en bild med texten: ”Nu blir det stopp för dubbla avgifter för den som åker ambulans till akuten. Vi ska ha en sjukvård för alla. Som patient ska man inte behöva betala avgift för både ambulansresan och besöket på akuten. Håller du med? Dela!

Bilden som socialdemokraterna spred på Facebook.
Bilden som socialdemokraterna spred på Facebook.

Som att socialdemokraterna avskaffar en avgift som funnits. Som att det fanns andra partier som tyckte det var rimligt med dubbla avgifter för ambulans och akut.

Sakläget är följande:

  1. Idag finns inte någon avgift för ambulanstransport.
  2. Socialdemokraterna och Miljöpartiet ville införa ett system med avgift för både ambulans och akut.
  3. Liberalerna stödde förslaget om en avgift för ambulans, men med villkor att det då inte skulle tillkomma en avgift för besöket på akuten.

Ja. Och så Vänsterpartiet. De valde den enkla populistiska vägen och ville inte ens diskutera saken.

Liberalerna anser att det ska vara en patientavgift när det handlar om vård och därför tycker vi att en avgift för ambulans är rimlig. Det var länge sedan ambulans handlade om enbart snabb transport. Däremot ville vi alltså inte ha både en patientavgift för ambulans och en avgift när man kom fram till akuten. Detta blev vårt yrkande i landstingsstyrelsen. Vi förlorade. Socialdemokraterna stod fast vid att det skulle vara dubbla avgifter.

Ur protokollet från landstingsstyrelsen.
Ur protokollet från landstingsstyrelsen.

När frågan kom till fullmäktige hade de rödgröna ändrat sig och valde att gå på vårt förslag. Bra för landstinget. Bra för invånarna. Bra för det politiska samarbetsklimatet. Trodde vi. Lena Lundberg (L) var upp i talarstolen och redogjorde för vår åsikt och tackade socialdemokraterna för att de ändrat sig. Därmed trodde jag att alla skulle vara nöjda. (OK, utom vänsterpartiet, men de lämnar vi därhän.)

Bilden som socialdemokraterna spred är i ljuset av detta djupt ovärdig. Den sprider en bild av att socialdemokraterna avskaffat en avgift som funnits. Det är inte sant.

Ett parti som istället skrivit följande till sina sympatisörer hade haft min respekt:

Vi har lyssnat på kritiken och backar från vårt förslag. Vi behöver införa en avgift för ambulanstransport, men vi ska inte ha dubbla avgifter för ambulans och akut.

Det här var minst sagt tvärtom. Socialdemokraterna försökte antyda att de nu avskaffade något ont som den andra sidan infört. Priset för detta är högt:

  • En missad möjlighet att föra ett relevant politiskt samtal med både medborgare och andra partier om avgifter i skattefinansierad verksamhet.
  • Fördummad politisk debatt. Jag vet inte hur s-ledningen resonerar, men jag tror att väljarna är smartare än så här.
  • Försämrat politiskt samarbetsklimat. För en socialdemokrati som regerar i minoritet tillsammans med miljöpartiet (efter att vänsterpartiet tydligt visat att de inte är ett parti som klarar ansvar) borde samarbete över blockgränsen stå högt på dagordningen. Att man inte tar chansen att uppmuntra till det när möjlighet finns är svårbegripligt för mig.
  • Svårare för samarbets- och lösningsorienterade företrädare i alla partier. En felaktig och överdriven bild av motståndaren försvårar möjligheten att vinna stöd för uppgörelser i de egna leden.

Jag har personligen värnat ett bra samarbete mellan Liberalerna och flera landstingsråd hos de rödgröna, främst Vivianne Macdisi och Bertil Kinnunen (s) samt Malena Ranch (mp). Mycket tyder på att framtiden kommer kräva mer samarbete över blockgränsen för att vi ska kunna styra landstinget och garantera en likvärdig vård och bra kollektivtrafik i länet. Jag är därför både besviken och oroad.

Ett parti som inte på ett anständigt sätt kan förhålla sig ens till sina egna förslag blir tyvärr svårt att samarbeta med. Det är illavarslande. Socialdemokraterna har nu ett ansvar att visa att de kan bättre.

Medborgarna har rätt att förvänta sig konstruktiva företrädare. Där har alla partier ett ansvar.