Obs! Detta inlägg skrevs före 2018-06-29. Fram till dess var jag aktiv i Liberalerna, partiet som innan dess hette Folkpartiet. Texten kan förstås vara intressant ändå, men det kan vara bra att veta. Varför jag sedan gick med i Socialdemokraterna kan du läsa här.
Det var frågan om vinster i välfärden som tog mig tillbaka till politiken för så lite som två år sedan. Min första text i ämnet publicerades 30/10 2012 i Dagens Arena. Fler artiklar i ämnet finns på min hemsida i kategorin Vinster i välfärden. Min uppfattning är att det finns ett antal saker i valfrihetsrevolutionen som inte hanterats rätt. I diskussionen om pro market eller pro business räknar jag mig till den första kategorin. Alltför mycket av den borgerliga argumentationen har utgått från företagens perspektiv och när vi justerat systemet har det handlat mer om kontroll än om styrning. Det är skapar onödig byråkrati.
Idag kom regeringen och vänsterpartiet (i fortsättningen kallade de rödgröna) med ett gemensamt förslag. Att det skulle stå mycket om vinster och företag var väntat. Däremot inte att det skulle stå så lite om styrning. Och så mycket om saker som skulle kunna göras redan idag med bättre avtal och kunnigare beslutsfattare. Mina kommentarer till de rödgrönas överenskommelse uppifrån och ner. Återkommer i veckan med mer konkreta åsikter inom välfärdens olika områden.
I inledningen konstaterar de rödgröna precis som jag att tillkomsten av privata aktörer i välfärden lett till ett ökat behov av kontroll och granskning i efterhand och att detta skapar ineffektivitet och byråkrati. Jag tycker inte att det handlar enbart om de privata aktörerna utan byråkratin har vuxit som en följd av de styrmodeller som använts också bland offentliga aktörer. Tydligast är detta på skolans område där alliansen faktiskt backade och tog bort några saker som medförde ökad byråkrati. Även inom sjukvården förs en diskussion om konsekvenserna av NPM. På sjukhusen finns sällan vare sig valfrihet eller privata aktörer. Ändå finns samma problem där.
Ett ensidigt fokus på privata aktörer gör mig därför orolig.
LSS undantas också denna gång
Under rubriken Välfärd utan vinstintresse utlovas en utredning av nya regleringar för att säkra att skattemedel går till den verksamhet de är avsedda för. Det är knappast förvånande och jag tror att förslagets tydliga fokus på vinst är felaktigt. Det handlar om att styra verksamheterna så att möjligheterna att ta ut oskälig vinst försvinner. Om det funnits bättre styrning hade vi inte sett de problem som ligger bakom förslaget. Tyvärr undantas också den sektor där de största problemen med vinster finns, assistansersättningen (LSS). Jag har tidigare ifrågasatt varför just denna sektor lämnas utanför.
I listan med verksamheter som ska regleras hittar vi skola inklusive förskola, äldreomsorg, det vill säga hemtjänst och äldreboende, vård vad avser sjukhus och primärvård samt HVB-hem. Förslaget saknar helt kommentarer till det faktum att skola och förskola skiljer sig från de övriga genom att verksamheterna där inte styrs med avtal. Så är fallet inom både vård, hemtjänst och HVB-hem. Jag tycker att det vore rimligt att styra skolor med samma avtalsmodell som bevisligen fungerar i primärvården.
Oseriösa aktörer inom flyktingmottagande
I en märklig passus nämns sedan flyktingmottagande. Där har vi inte någon valfrihet och de vinster som uppstår där beror såvitt jag kan se uteslutande på dåliga upphandlingar, dålig konkurrens och bristande krav. Det behövs inga utredningar för att råda bot på det. Bara myndigheter som gör sitt jobb och kör i egen regi om det sparar skattepengar. Det finns i alla fall ingen valfrihet på detta område.
Bristande förståelse för marknad
Det borde vara självklart att om det är alltför lätt att tjäna pengar så beror det på att marknaden inte fungerar. De friskoleaktörer som hann tjäna stora summor gjorde det inte för att det rådde kraftig brist på skolor utanför att styrningen var obefintlig. Förslaget skrivningar om tillståndsprövning utifrån – som jag förstår det – olika bolagsfrågor missar helt detta och antar att det är bolagsformen som avgör. Den kan spela viss roll, men det är fortfarande styrningen som är viktig.
Utredningen
Det centrala i överenskommelsen är att tillsätta en utredning. Jag antar att det vi ser är ett embryo till utredningsdirektiv. Förutom olika formella krav på bolag i sektorn lyfts frågan om bemanningskrav och detta kritiseras hårt från bland andra Svenskt Näringsliv. Jag är lite kluven. Den modell med ersättning per besök som tillämpas i vården innebär ju i praktiken ett bemanningskrav och det är där helt okontroversiellt. Samma sak gäller i hemtjänsten. Jag har tidigare jämfört ersättningsmodellen för skolan och vården och tycker att den senare är värd att titta närmare på.
Att utreda alternativ till NPM, den styrmodell som tillämpas inom många alldeles offentligt drivna sjukhus, borde vara okontroversiellt, men det har som sagt inte nödvändigtvis något alls med privata aktörer att göra.
Sätt att gynna ideella aktörer föreslogs nyligen av Dagens Industri, så även där borde det gå att nå samförstånd.
Det som är otydligast är frågan om att utreda konsekvensändringar i LOV. Här kan det bli lite vad som helst. Idag finns exempel på både bra och dåliga avtal. Min uppfattning är att med bra LOV-avtal kan man få valfrihet, effektivitet, rättssäkerhet och bra styrning. Med ett dåligt kan man i extrema fall landa i det vänstern kallar ”fri dragningsrätt på skattepengar”. Det är frågan om lagen behöver skärpas eller om det handlar om kompetens i kommuner och landsting.
Skolan
Med tanke på att skolan dels har omvittnade problem med resultat, dels helt saknar styrning i avtal är det märkligt att frågan om styrning inte nämns alls. Under rubriken nämns enbart ett kommunalt veto mot etableringar. I förslaget begränsas vetot till skolor som har vinstsyfte. Det här är märkligt på flera sätt:
- Skolor med vinstsyfte ska ju inte finnas om utredningsförslagen blir verklighet.
- Löfven har sagt att det handlar om veto mot skolor som ökar segregation. Det antar jag kan ske även med en ideellt driven skola.
- Fridolin sade i lördagsintervjun att kooperativ som vill rädda en byskola inte ska kunna stoppas av ett veto. Även en sådan skola kan leda till segregation, men framförallt kanske till svåra ekonomiska beslut i glesbygdskommuner. Man stänger inte skolor för nöjes skull utanför att hushålla med skattepengar och uppnå resultat.
Vårdvalet i primärvården
Den tvingande LOV-lagstiftningen tas bort. I media har det tolkats som att det fria vårdvalet tas bort, ja det har till och med låtit som att LOV-lagstiftningen tas bort. Så är det inte om kan läser överenskommelsen. Jovisst, det blir inte längre obligatoriskt att ha vårdval i primärvården utan frivilligt. Skrivningen om att LOV är tvingande tas alltså bort ur hälso- och sjukvårdslagen. Det blir samma modell som i hemtjänsten. En del kommuner har det, andra inte. Det kan man ha synpunkter på.
Däremot är det så att om man har vårdval enligt LOV i primärvården (och det har alla landsting idag eftersom det varit obligatoriskt) så gäller den lagen inom det område man tillämpar LOV, dvs det råder etableringsfrihet för vårdcentraler. Ett landsting måste för att kunna stoppa nya vårdcentraler först besluta att inte längre handla upp enligt LOV inom området primärvård. Det i sin tur kräver att man säger upp alla avtal samt tar över driften eller gör enskilda upphandlingar av de vårdcentraler som finns. En ganska stor process. Alternativt att regeringen ändrar LOV-lagstiftningen, men det var inte så det lät i regeringsförklaringen. Dagens överenskommelse är lite mer luddig.
Min gissning är att mycket få landsting ens kommer försöka avskaffa vårdvalet i primärvården annat än om vårdgivarna drar sig ur. Min gissning är också att det varit ett smart förhandlingsknep av Löfven.
Skulle däremot LOV-lagstiftningen ändras i väsentliga delar blir det en annan sak. I förslagets stycke Etablering inom LOV vill man utreda flera saker som är möjliga att göra redan idag upp. Det behövs inga utredningar för att skriva in saker som tillgänglighetsaspekter och ekonomiska överväganden i avtalen. Inte heller för att regelbundet kunna pröva om utförarna följer avtalen. Det som däremot inte går att göra idag är att begränsa antalet utförare. Etableringsfrihet är en hörnsten inom LOV. Den som förstår marknaden inser snabbt att risken för överetableringen är liten så länge det ställs tillräckliga krav på utförarna. Inom primörvården tycker jag att det finns oroande tendenser till överkonsumtion av vård. Alltså att vi har en styrmodell som betalar pengar till sjukvård för (nästan) friska när vi hade behövt pengarna i t.ex. sjukhusvården.
Skatteplanering, skatteparadis och offentlighet
De rödgröna har i praktiken med sig stora delar av alliansen på dessa punkter. Meddelarfrihet har varit på gång ett tag och även moderaterna har skärpt reglerna för så kallade räntesnurror.
Upphandling och kollektivavtal
Det här är ett område som det – lite reflexmässigt – kommer att bli strid om. I praktiken är det dock ett icke-problem inom både vård och skola. Dessa verksamheter har starka fackföreningar och högt kunskapsinnehåll och det går i praktiken inte att driva en vårdcentral eller skola med sämre villkor än kollektivavtal. Annat är det i hemtjänsten och där är frågeställningen helt klart relevant. Valfrihetssystemen har där använts mer till att pressa priserna, ibland så långt att seriösa aktörer drar sig ur. Att priserna pressats så långt är självklart inte företagens fel, men denna frågeställning förbigås helt av de rödgröna.
Sammanfattningsvis
Några av punkterna kan regeringen och vänsterpartiet säkert få gehör för, men det kommer då säkerligen att kosta i form av kompromisser på andra områden. Skulle jag få önska själv blir det följande paket:
- Använd LOV för att styra friskolorna bättre. Med högre krav blir frågan om kommunalt veto mindre intressant.
- Följ upp Dagens Industris förslag för att underlätta för ideella aktörer.
- Inkludera LSS i utredningen.
- Flytta fokus från kontroll till styrning.
- Lär av landstingens ersättningsmodeller.
I ett senare inlägg redovisar jag hur jag ser på överenskommelsens konsekvenser inom välfärdens olika områden